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晉中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

欄目:晉中社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

晉中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、山西省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(晉政發〔2016〕57號)

  第一章 總 則

  第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,進一步健全全民醫保體系,實現我市城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、山西省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(晉政發〔2016〕57號)、山西省人民政府《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險政策的通知》(晉政發〔2017〕36號)、山西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》(晉人社廳發〔2017〕3號)和山西省人力資源和社會保障廳《關于調整部分特殊疾病醫保待遇的通知》(晉人社廳發〔2017〕23號)等國家、省相關文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 基本原則:

  (一)堅持籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應的原則;

  (二)堅持個人繳費和政府補助配套相結合的籌資原則;

  (三)堅持基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

  (四)堅持各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展的原則。

  第三條 市、縣人社部門為城鄉居民醫保的主管部門,各級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。

  第二章 覆蓋范圍

  第四條 統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括除城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的其他城鄉居民。包括下列人員:

  (一)農村居民;

  (二)城鎮非從業居民;

  (三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生);

  (四)我省和我市規定的其他人員。

  第三章 資金籌集

  第五條 統一籌資政策。實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。

  城鄉居民醫保的個人繳費標準和財政補助標準每年由省人社、財政部門確定。

  第六條 城鄉居民醫保實行年度繳費制度。原則上每年的9月1日至12月20日為城鄉居民下年度參保繳費期。各縣(區、市)醫保經辦機構要及時將個人繳費足額繳入晉中市財政局開設的城鄉居民基本醫療保險財政專戶。各級財政補助按次年2月底前繳入財政專戶的核準繳費人數申請。2018年起城鎮居民個人繳費不再區分成年人、未成年人,執行統一的參保繳費標準。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫療保險一并實施,年度籌資標準為每人每年50元,根據運行情況可做適當調整。

  中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位,在學籍所在地參保繳費。流動人員在居住地參保繳費。農村居民尚未發放使用社??ǖ?,仍以家庭為單位參保繳費。其他居民以所在社區、鄉鎮、行政村為單位,統一辦理參保登記和個人醫保費代征工作。

  城鄉居民醫保征繳工作由縣(區、市)、鄉(鎮)人民政府、社區負責組織,條件成熟時城鄉居民醫保參保繳費可與城鄉居民養老保險參保繳費合并征繳,并全部實行以個人身份參保繳費?;剿魑幸寫鄞?、網上銀行繳費等便捷的繳費和續保方式。進一步完善參保方式,避免重復參保。

  第七條 80周歲以上城鄉居民、最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人、符合規定的優撫對象、醫療救助對象以及農村建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分,由政府根據相關規定給予資助。

  第八條 新生兒自出生當年,憑所在地新生兒的城鄉戶籍或其父母城鄉戶籍證明材料在戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保手續,當年不再繳費,可享受城鄉居民醫保待遇;對新生兒下一年仍未辦理城鄉戶籍的,也可憑其父母城鄉戶籍證明材料在戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保繳費。

  第九條 具備參保條件的城鄉居民上年度已參加城鄉居民醫保、本年度錯過繳費期要求補繳的,當年個人繳費和財政補助全部由個人繳納,從繳費之日起滿30日后,開始享受城鄉居民醫保待遇。

  第十條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。財政代繳個人繳費部分的城鄉居民必須每年在繳費期內到鄉鎮(村)、社區(學校)進行身份認證。

  第四章 保障待遇

  第十一條 統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診大額疾病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇)。根據國家、省統一部署,積極探索建立長期護理保險制度,逐步解決失能、半失能老年人社會化日常照料護理問題。

  第十二條 普通門診醫療待遇。全面建立門診統籌制度,從城鄉居民統籌基金中按每人100元提取門診統籌基金,根據運行情況可做適當調整。主要用于支付參保居民在基層“兩定機構”發生的普通門診醫藥費用、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參保居民門診大額疾病等醫藥費用。普通門診報銷不設起付標準,報銷比例60%,年度內最高支付限額不低于200元。門診統籌基金實行總額預算管理(門診統籌基金管理使用辦法由市人社、財政部門另行制定)。

  第十三條 門診大額疾病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療、且醫療費用較高的疾病(或治療項目),納入門診大額疾病管理范圍,具體病種和治療項目由省人力資源和社會保障廳統一制定。

  參保居民被確診為慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質瘤、乳腺Ca并符合相關適應癥的,使用特殊藥品治療的費用納入城鄉居民門診大額疾病管理,由城鄉居民大病保險資金按規定比例給予支付。具體支付標準和辦法按照省人力資源和社會保障廳晉人社發〔2017〕23號文件規定執行。

  參保居民經衛生計生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷,確診為經典型苯丙酮尿癥,且年齡在18周歲及以下的患者;確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物碟呤(BH4D)缺乏的患者,經醫保經辦機構按照門診大額疾病規定確認后,納入城鄉居民門診大額疾病管理,門診費用納入大病保險支付范圍。具體支付標準和辦法按照省人力資源和社會保障廳晉人社發〔2017〕23號文件規定執行。

  第十四條 重特大疾病醫療待遇。將22類重特大疾病納入重大疾病醫療救助保障范圍。其中:參保貧困家庭兒童中1-14周歲(含14周歲)患有先天性房間隔缺損等1類13種疾病住院醫療費用,由城鄉居民醫?;鷸Ц?0%、慈善基金會補助30%,實行免費救治;參保人員患有肺癌、食道癌等21類疾病住院醫療費用,由城鄉居民醫?;鷸Ц?0%,符合救助條件的,由民政部門醫療救助資金救助20%。22類疾病在指定醫院住院治療,實行按病種付費管理,超出限額標準的醫療費用由指定醫院承擔。

  第十五條 住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。參保居民在同一醫療機構住院前7日內急診搶救留觀費用合并住院報銷。

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