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關于將部分高值藥品納入大病保險 支付范圍的的通知

欄目:阜新社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

關于將部分高值藥品納入大病保險 支付范圍的的通知為減輕參?;頰哳凈賈靨卮蠹膊」郝蚋咧狄┢芬攪品延酶旱?,根據省人社廳《關于印發遼寧省部分高值藥品醫保管理暫行辦法的通知》(遼人社發[2016]2號)

  各區(縣)人力資源和社會保障局、市醫療保險管理中心、各有關單位:

  為減輕參?;頰哳凈賈靨卮蠹膊」郝蚋咧狄┢芬攪品延酶旱?,根據省人社廳《關于印發遼寧省部分高值藥品醫保管理暫行辦法的通知》(遼人社發[2016]2號)和《關于將甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗納入大病保險合規醫療費用支付范圍的通知》(遼人社函[2016]66號)精神,決定將甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗納入職工大額補充醫療保險和城鎮居民大病保險支付范圍,現將有關事項通知如下:

  一、大病保險高值藥品支付對象為參加本市城鎮職工基本醫療保險且參加市城鎮職工大額補充醫療保險的人員、參加本市城鎮居民醫療保險人員(以下統稱參保人員)。

  二、大病保險基金支付大病保險高值藥品的規格、價格、數量等按照遼人社發〔2016〕2號、遼人社函〔2016〕66號文件的相關規定和遼寧省人力資源和社會保障廳與藥品生產企業談判議定的醫保支付價格執行。

  三、市醫療保險經辦機構負責享受大病保險高值藥品待遇參保人員的登記備案,按照具體報銷操作流程,與承辦的商業保險公司、定點醫療機構和定點零售藥店簽訂管理服務協議,并加強其履行協議的監管。

  四、大病保險高值藥品費用報銷按醫療年度結算。自高值藥品醫保待遇確認備案之日起,滿12個月為一個醫療年度。按照省確定的醫保支付價格,大病保險高值藥品費用由城鎮大病保險基金和參?;頰吖餐械?,最高支付限額以下部分城鎮職工大額補充醫療保險和居民大病保險的支付比例分別為55%和50%,不設置起付標準,年度最高支付限額為5萬元/人,待遇水平依據基金運行情況及高值藥品納入情況動態調整。高值藥品醫保個人自付部分,不計入其它醫療保險補助政策個人負擔累計。

  五、參?;頰呤褂玫母咧狄┢酚邢鋁星樾沃壞?,不予支付:

  (一)參?;頰卟環細咧狄┢肥視χ⒓罷鋃媳曜薊蛭窗垂娑ㄈ啡媳赴傅?

  (二)參?;頰咴詵嵌ǖ鬩┑旯閡┑?

  (三)參?;頰呦硎芨咧狄┢芬獎4銎詡湟蠆∏楸浠?、復查不符合高值藥品適應癥的;

  (四)參?;頰呋竦玫撓紗壬蘋夠蛞┢飛笠滴蕹ピ偷母咧狄┢返?

  (五)不屬于省人社廳規定支付的高值藥品及其他費用。

  六、大病保險高值藥品定點醫院、責任醫師、定點零售藥店由市醫療保險行政部門負責確定。

  責任醫師應具備以下條件:

  (一)具備副主任醫師及以上職稱,醫療保險服務醫師或慈善項目責任醫師資格;

  (二)在我市三級或專科醫院執業;

  (三)醫德高尚,臨床經驗豐富,在相關領域有較高專業技術水平。

  高值藥品定點藥店應具備以下條件:

  (一)為我市醫保定點管理零售藥店,兩年內無違反醫療保險有關政策規定和零售藥店管理服務協議行為;

  (二)高值藥品的采購、經營、運輸、儲存等符合“藥品經營質量管理規范”(GSP)有關規定;

  (三)本通知下發前,從事經銷高值藥品業務一年以上或為慈善項目贈藥藥店,并配備相應的藥品質量管理人員和藥學技術人員;

  (四)兩年內未受藥監、工商、物價等行政部門處罰。

  七、參保人員應指定一家定點醫院和定點零售藥店作為本人治療用藥的定點醫院和定點零售藥店,一經選定原則上一年內不予變更。高值藥品必須由市醫療保險經辦機構確定的定點醫院責任醫師指導使用。

  參保人員到選定的定點醫院就診,符合申報條件的由責任醫師填寫《阜新市大病保險高值藥品待遇認定表》(以下簡稱“認定表”),認定后符合高值藥品適用范圍的填寫《阜新市大病保險高值藥品待遇申請表》(以下簡稱“申請表”)。定點醫院負責組織收集參保人員的《認定表》、《申請表》、病志、診斷書、病理報告、化驗、基因檢測、影像等相關資料到醫療保險經辦機構進行備案,符合用藥標準的自核準之日起生效,參保人員自生效之日起享受醫療年度高值藥品待遇。

  八、參保人員在本市定點零售藥店發生的符合大病保險高值藥品支付規定的費用,由承辦大額補充保險和大病保險的商業保險公司按規定支付。省內異地安置就醫的參保人員,須到市醫保經辦機構進行申報,待遇申請、認定、就醫購藥、待遇支付程序參照本市參?;頰咧蔥?,其在安置地或本市的醫保部門指定定點零售藥店發生的高值藥品費用,按照本規定報銷。

  九、參保人員使用大病保險高值藥品的,應由本人選定的定點醫院責任醫師開具外配處方,并由選定的定點醫院醫保辦審核蓋章。大病保險高值藥品的適用人群、適應癥、用法用量等以遼人社發〔2016〕2號、遼人社函〔2016〕66號文件規定為準,超范圍使用的相關費用不予支付。

  十、將定點醫院和定點零售藥店對大病保險高值藥品備案、處方、銷售、使用等內容,納入與承辦城鎮職工大額補充醫療保險或城鎮居民大病保險的商業保險公司服務協議中。參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店、大病保險經辦機構等在大病保險高值藥品實施中應當承擔的法律責任,按照國家、省、市基本醫療保險有關規定執行。

  十一、今后經省人力資源和社會保障廳談判確定納入醫療保險支付的高值藥品,參照本通知執行。

  十二、本通知自2017年1月1日起施行。

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