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遼源市城鎮職工生育保險實施辦法

欄目:遼源社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

遼源市城鎮職工生育保險實施辦法為保障城鎮職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需要,根據有關法律、法規及《吉林省城鎮職工生育保險辦法》(省政府第180號令)

  第一章 總 則

  第一條 為保障城鎮職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需要,根據有關法律、法規及《吉林省城鎮職工生育保險辦法》(省政府第180號令),結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 我市市區內的城鎮各類企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位),應當按照本辦法參加生育保險,為其職工、雇工(以下稱職工)繳納生育保險費。

  第三條 市勞動保障行政部門負責我市的生育保險管理工作。

  人口和計劃生育、衛生、財政、審計等行政管理部門在各自職責范圍內,負責生育保險的其他有關工作。

  勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構,具體辦理生育保險業務。

  第四條 用人單位參加生育保險,按規定繳納生育保險費,其職工符合計劃生育政策的生育醫療項目和計劃生育醫療項目,享受生育保險待遇。

  凡參加生育保險并及時足額繳費職工所涉的符合生育醫療項目和計劃生育醫療項目,醫療保險經辦機構均應保證為其兌現生育保險待遇。

  第二章 生育保險基金

  第五條 生育保險基金由下列各項構成:

  (一)用人單位繳納的生育保險費;

  (二)生育保險基金利息;

  (三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

  (四)依法納入生育保險基金的其他資金。

  第六條 生育保險費根據“以支定收,收支平衡”的原則籌集。用人單位繳納生育保險費,以本單位上年度職工工資總額(有雇工的個體工商戶按所在統籌地區上年度職工平均工資)作為繳費基數,繳費比例為職工工資總額的0.7%。

  機關和財政全額撥款事業單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.4%,由同級財政負擔。

  第七條 用人單位必須如實申報職工人數、工資總額,按時、足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

  第八條 生育保險基金統籌層次與基本醫療保險一致,用人單位應當按照屬地管理原則參加生育保險。

  第九條 生育保險基金用于下列支出:

  (一)女職工休假期間的生育津貼;

  (二)女職工生育醫療費用;

  (三)職工計劃生育手術醫療費用;

  (四)獨生子女父母退休時按規定享受的獎勵費中的部分費用。

  第十條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶,專款專用。任何單位或者個人不得將生育保險基金挪作他用。

  第十一條 勞動保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。

  財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

  第三章 生育保險待遇

  第十二條 用人單位女職工生育或中止妊娠,在下列休假時間內,享受生育津貼:

  (一)女職工生育休假為90天;難產的,增加休假15天;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒,增加休假15天;晚育的,增加休假30天。

  (二)女職工懷孕8周以下(含8周)中止妊娠的,休假21天;懷孕8周以上16周以下(含16周)中止妊娠的,休假30天;懷孕16周以上28周以下(含28周)中止妊娠的,休假42天;懷孕28周以上中止妊娠的,休假90天。

  生育津貼標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資(有雇工的個體工商戶按所在統籌地區上年度職工月平均工資)計發,從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工本人工資標準的,差額部分由用人單位補足。

  機關和財政全額撥款事業單位女職工生育或中止妊娠,不享受生育津貼,休假期間工資由用人單位照發。

  應當參加生育保險的職工,由于用人單位原因沒有參加的,職工發生的生育費用由用人單位按照本辦法規定支付。

  第十三條 女職工在妊娠期、分娩期、產褥期內,因生育所發生的檢查費、接生費、住院費、手術費、藥費等生育醫療費用,從生育保險基金中支付。

  女職工因生育引起并發癥所發生的醫療費用,或者休假期間治療其他疾病的醫療費用,不享受生育保險待遇,其費用按照基本醫療保險有關規定執行。

  第十四條 職工實施下列計劃生育手術所發生的醫療費用,從生育保險基金中支付:

  (一)實施長效節育手術的;

  (二)放置或者取出宮內節育器的;

  (三)符合國家和省計劃生育規定,實施長效節育手術后,又實施復通手術的;

  (四)中止妊娠的(違反國家和省計劃生育規定,無正當理由自行中止妊娠的除外)。

  因施行前款規定的計劃生育手術引起并發癥所發生的醫療費用,生育保險基金不予支付,由實施手術的醫療單位承擔。

  職工生育或者實施計劃生育手術過程中因醫療事故發生的醫療費用,胚胎移植的醫療費用,違反國家和省計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用,生育保險基金不予支付。

  第十五條 生育醫療項目和計劃生育手術醫療項目所發生的費用,按照規定的項目和補貼標準,從生育保險基金中支付;超出規定以外的費用,生育保險基金不予支付。具體項目、標準由市勞動和社會保障局等有關部門依照國家和省相關規定制定。

  第十六條 對符合《吉林省人民政府關于印發吉林省城鎮計劃生育家庭獨生子女父母退休后獎勵實施意見的通知》(吉政發〔2004〕16號)中獎勵對象條件、且所在單位參加生育保險并連續繳納生育保險費職工,其退休后所應享受的一次性2000元的獎勵費,從生育保險基金中支付500元。

  本辦法實施前已辦理退休職工的獨生子女獎勵費,由原渠道解決。

  第十七條 男職工的配偶無工作單位,符合國家和省計劃生育規定,生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用,按照男職工所在統籌地區生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%從生育保險基金中支付。

  第四章 生育醫療管理

  第十八條 生育保險醫療服務實行定點管理。參保職工生育或者實施計劃生育手術,應當到與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的定點醫療機構或定點計劃生育技術服務機構(以下統稱定點醫療機構)就醫。由定點醫療機構為參保職工提供圍產期保健醫療服務、生育醫療服務、計劃生育手術醫療服務。參保職工在定點醫療機構以外的醫療單位發生的醫療費用,生育保險基金不予支付。

  第十九條 參保單位女職工確診懷孕后,持相關證明材料到醫療保險經辦機構辦理登記,自妊娠期開始至分娩結束,只能在定點醫療機構就醫。

  第二十條 參保單位女職工懷孕后,如遇特殊情況需轉外治療的,由定點醫療機構和所在單位出具證明,經醫療保險經辦機構批準后,方可轉外治療;未經允許私自轉外的,醫療費用由個人負擔。

  第五章 生育結算管理

  第二十一條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行定額補貼結算,依據我市生育保險醫療費用支付項目及標準規定,生育醫療費和計劃生育手術費低于定額補貼標準的按實際發生額支付,高于定額補貼標準的按定額補貼標準支付。

  第二十二條 各定點醫療機構應于每月5日前將上月生育保險醫療費用匯總后,憑《生育保險醫療費用定額結算表》到醫療保險經辦機構辦理結算手續。醫療保險經辦機構在收到結算申請之日起15個工作日內,根據生育保險有關規定進行審核,并作出準予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定。

  第二十三條 醫療保險經辦機構將定點醫療機構匯總的生育保險醫療費用審核后,如定點醫療機構無違規情況,按照實際應支付額度的900%結算。余下的10%作為服務質量考評保證金,年終根據考評情況按比例返還。

  第二十四條 參保職工因轉外就醫、男職工配偶無工作單位或其他特殊情況而發生的由個人墊付的生育醫療費、計劃生育手術費,應于每月10日前攜帶規定的相關證件、資料到醫療保險經辦機構結算。

  第六章 生育保險管理

  第二十五條 生育保險基金支付生育、計劃生育手術醫療費的范圍,按照國家、省、市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超出范圍的醫療費用,生育保險基金不予支付。

  第二十六條 女職工領取生育津貼,應當到所在統籌地區醫療保險經辦機構辦理手續,并提交所在統籌地區人口和計劃生育部門出具的計劃生育證明和定點醫療機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產的醫學證明。

  第二十七條 符合本辦法第十六條所規定獎勵條件的,憑退休審批表、獎勵審批表和《獨生子女父母光榮證》,經所在統籌地區人口和計劃生育部門核實后,到醫療保險經辦機構領取500元獎勵費。

  第二十八條 符合本辦法第十七條規定的,男職工配偶所在地居委會(社區)、村委會出具的無工作單位證明、定點醫療機構出具的生育或者實施計劃生育手術的證明以及所發生醫療費用的有效憑據,到醫療保險經辦機構按規定報銷醫療費。

  第二十九條 參保職工領取生育津貼、獎勵費等,應當向統籌地區醫療保險經辦機構提出申請。醫療保險經辦機構應當自受理職工申請之日起15個工作日內辦理完結。符合條件的,核定其享受期限和標準,并予以一次性計發;不符合條件的,不予計發,但應說明理由并書面通知申請人。

  職工或者其直系親屬對醫療保險經辦機構核定的生育保險待遇有異議以及未按時支付生育保險待遇的,可以依法申請行政復議;對復議決定不服的,可以依法提起行政訴訟。

  第七章 法律責任

  第三十條 用人單位違反規定不繳納生育保險費的,依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)處理。

  對未按規定繳納或少繳、欠繳生育保險費的,限期補繳所欠金額,并按日加收2‰的滯納金,滯納金并入生育保險基金。

  對應當繳納而未繳納生育保險費的參保單位,從次月起暫停其參保職工的生育保險待遇,在足額繳納生育保險費和滯納金后,從次月起恢復其職工享受待遇資格。

  第三十一條 職工以非法手段騙取生育保險待遇,虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費和獎勵費的,由醫療保險經辦機構如數追回;情節嚴重的,由勞動保障行政部門依法給予行政處罰,并追究用人單位、當事人及有關人員責任;構成犯罪的,由司法機關依法追究有關人員的刑事責任。

  第三十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員,有下列行為之一,由勞動保障行政部門責令改正;造成單位或個人損失的,應當承擔賠償責任,并由相關部門對主管人員、直接責任者或其法定代表人給予行政處分;構成犯罪的,由司法機關依法追究有關人員的刑事責任:

  (一)擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的;

  (二)無故延期撥付、擅自增加或擅自減發、停發應由醫療保險經辦機構支付的生育保險金的;

  (三)濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,致使生育保險基金流失的;

  (四)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。

  第三十三條 醫療保險經辦機構無故不按時與定點醫療機構結算生育保險有關費用的,由勞動保障行政部門責令改正;定點醫療機構也可以與醫療保險經辦機構解除服務協議。

  第三十四條 定點醫療機構有下列行為之一,造成生育保險基金損失的,要賠償損失;情節嚴重的,由勞動保障部門取消其定點資格:

  (一)將未參加生育保險人員的醫療費用由生育保險基金支付的;

  (二)將超出統籌地區規定生育保險基金支付項目和定額補貼標準的醫療費用,由生育保險基金支付的;

  (三)采取其他手段騙取生育保險基金的。

  第八章 附 則

  第三十五條 本辦法自2006年7月1日起施行。此前發布的相關文件有與本辦法不一致的,按本辦法執行。

  兩縣可參照本辦法執行。

  第三十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

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