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松原市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法

欄目:松原社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

松原市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳等部門關于建立城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌試點意見的通知》(吉政辦發[2009]80號)

  為了進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度,減輕城鎮居民醫療費用負擔,提高城鎮居民基本醫療保障水平,根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳等部門關于建立城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌試點意見的通知》(吉政辦發[2009]80號)、省人力資源和社會保障廳《關于全面開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的通知》(吉人社辦字[2011]204號)文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

  一、統籌范圍和保障病種

  全市參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員(包括學生、兒童),均可享受門診統籌醫療保險待遇。

  居民門診統籌重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。暫將以下病種納入居民醫療保險門診統籌支付范圍,試行后再行調整。

  全市定點社區衛生服務機構居民慢性病門診診治病種包括:高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統性紅斑狼瘡、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等11種。專科定點醫院居民慢性病門診診治病種包括:精神分裂癥、肺結核等兩種。治療性門診病包括:惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、白內障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內瘺成形術、痔瘡手術等7種治療病種。在門診進行手術治療前需辦理審批手續。

  二、統籌基金和支付比例

  居民門診統籌資金由居民繳費中按每人每年80元標準從城鎮居民基本醫療保險基金中提取(包括未成年人),建立門診統籌基金。

  根據居民門診統籌病種就醫路徑費用測算,確定門診統籌病種最高支付限額:

  1、高血壓:1800.00元。

  2、糖尿?。?500.00元。

  3、慢性支氣管炎:1500.00元。

  4、支氣管哮喘:2000.00元。

  5、肺心?。?000.00元。

  6、類風濕性關節炎:1500.00元。

  7、風濕性心臟?。?500.00元。

  8、冠心?。?800.00元。

  9、腦血管意外后遺癥:2000.00元。

  10、系統性紅斑狼瘡:1500.00元。

  11、慢性肝?。?000.00元。

  三種以下(含三種)慢性疾病年度醫療費用最高支付限額為2800.00元,四種以上(含四種)慢性疾病年度最高支付限額為3200.00元。慢性病門診醫療費進入本人年度統籌基金支付累計,超出最高支付限額部分,醫?;鴆揮柚Ц?。精神分裂癥、肺結核、慢性肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、白內障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內瘺成形術、痔瘡手術等7種疾病門診治療,享受居民醫療保險住院待遇。

  居民門診統籌起付線標準(不分醫院等級)統一為300元。在起付線以上,最高支付線額以下,統籌基金支付55%,個人負擔45%。

  居民門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄,將一般診療費納入醫療保險支付范圍,按規定比例予以支付。對在非居民醫保門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用,統籌基金不予支付。

  三、居民門診統籌就醫管理

  居民門診統籌采取“雙簽約”的就醫及協議管理方式,并建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制。參保居民根據自身門診醫療需求,一個年度內選擇一家門診統籌社區衛生服務機構或專科醫院。各統籌地區醫療保險經辦機構與定點社區衛生服務機構和專科醫院簽訂門診統籌醫療管理協議,各定點社區衛生服務機構和專科醫院與所選擇的就診居民簽訂醫療服務協議,實行協議管理。要把門診統籌政策、管理措施、服務內容和質量、費用結算方式、考核辦法、獎懲機制等細化到定點協議中,建立健全居民門診統籌診療服務規范和考核指標,加強對定點基層醫療機構服務行為的監管。

  參保居民因病轉診,需經本人選定的門診協議醫療機構批準同意,到指定的居民醫療保險定點醫療機構就診,轉診所發生的門診醫療費用實行按比例限額報銷。

  四、居民門診統籌付費機制和費用結算方式

  居民門診統籌醫療費用支出,實行按人頭付費為主的付費方式,采取總量控制、定額包干的管理方式,并通過談判,建立風險共?;?,控制醫療服務成本。

  參保居民在選定的定點醫療機構門診就醫,直接享受門診統籌醫療保險待遇,個人只需支付個人自付部分。市醫療保險經辦機構按各居民門診統籌定點醫療機構服務的參保人數、人均門診統籌費用標準撥付醫療費用,每年按季度預撥付90%給居民門診定點醫療機構統籌使用,剩余10%留作服務質量保證金,待年終考評達標后返還。

  參保居民憑社會保障卡就醫。定點醫療機構應認真核實參保居民身份,并將就醫信息及時錄入醫療保險信息系統。

  五、居民門診慢性病、特殊疾病和重大疾病準入標準

  實行居民門診統籌,參保居民的慢性病、特殊疾病、專科疾病及重大疾病的確診和審核由市區內二級以上醫療機構進行,同時由這些醫院負責按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的治療方案。確診和審核醫院由市人力資源和社會保障行政部門在全市二級以上醫療機構中選定。

  六、居民門診統籌定點醫療機構

  市人力資源和社會保障行政部門要將達到標準化的社區衛生服務機構納入居民社區門診統籌定點范圍,確定后向社會公布。定點醫院要遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則,為參保居民提供及時、有效的治療。凡出現推諉病人、開具大處方、套取醫療保險基金等違規情形的,視情節輕重,扣減結算費用、暫停醫療保險服務資格或直接取消定點資格。

  七、居民門診統籌政策調整

  城鎮居民基本醫療保險門診統籌費用的籌集標準、起付標準、支付比例及最高支付限額的調整,由市人力資源和社會保障行政部門會同相關部門,根據我市經濟發展和基金收支情況適時調整。

  八、居民門診統籌工作的組織領導

  城鎮居民基本醫療保險門診統籌由市人力資源和社會保障行政部門統一組織實施,并成立市居民門診統籌工作領導小組,下設辦公室。領導小組是實行居民門診統籌的組織領導機構,主要職能是負責編制全市居民定點醫療規劃;確定各定點醫療機構醫療費用總額控制標準;監督各級醫療保險經辦機構與定點醫療機構協議履行情況;匯總和分析全市居民門診醫療保障和費用支出情況;組織領導醫療保險談判,建立風險共?;?。市、縣(區)要充分認識城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作的重要意義,切實加強領導,積極組織實施,確保全市門診統籌工作的順利完成。

  九、違規處理事項

  (一)居民門診統籌定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段,造成居民醫?;鵒魘У?,由醫療保險經辦機構予以追回;情節嚴重的,由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  (二)醫療保險經辦機構工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由人力資源和社會保障行政部門追回發生的費用,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  十、本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

  十一、本辦法自2012年5月20日起執行。

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