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牡丹江市基本醫療保險參保人員 異地就醫管理暫行辦法

欄目:牡丹江社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

牡丹江市基本醫療保險參保人員 異地就醫管理暫行辦法第一條 為適應我市基本醫療保險參保人員流動性就醫需求,規范運行管理,提升服務水平,根據國家、省和市有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

  第一章 總則

  第一條 為適應我市基本醫療保險參保人員流動性就醫需求,規范運行管理,提升服務水平,根據國家、省和市有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條本辦法適用于牡丹江市基本醫療保險參保人員在牡丹江市醫保統籌區以外就醫,包括轉外就醫、異地急診就醫和異地居住就醫。

  第三條 市人力資源和社會保障局負責異地就醫管理工作。各級醫療保險經辦機構負責異地就醫備案登記和醫保待遇支付等工作。

  第二章轉外就醫

  第四條 參保人員符合以下條件之一,可以申請辦理轉診(轉院)。

  (一)統籌區內接診定點醫療機構檢查會診不能確定的疑難病癥;

  (二)因病情需要做某項檢查或治療,統籌區內定點醫療機構不具備檢查治療條件的;

  (三)專科疾病,首診定點醫療機構無診治條件的。

  第五條參保人員應優先選擇統籌區定點醫療機構就醫,確因病情需要轉往異地定點醫療機構診治的,應到參保地具備轉診(轉院)資格的醫院(附件1)會診并辦理轉外就醫手續。由副高級以上醫師出具就診材料和轉診(轉院)意見,經醫院醫保部門和主管院長審核,報醫保經辦機構登記備案后,方可轉外就醫。

  第六條 轉外就醫限一家定點醫療機構,原則上應首先轉往黑龍江省會三級醫院,省會無法確診和治療的,可轉往北京、天津、上海等城市的三級醫院。參保人員因病情需要再次轉其他定點醫療機構的,由轉入醫療機構出具轉診(轉院)意見。

  第七條 參保人員到與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的,由轉入醫療機構出具相關證明。

  第八條 因病情需要多次治療的,轉入醫院和疾病病種未發生變化,轉診(轉院)手續由醫保經辦機構備案后12個月內有效。

  第三章異地居住就醫

  第九條 異地居住就醫是指長期在異地工作、生活的參保人員,由醫保經辦機構辦理登記手續,在異地選定定點醫療機構就醫的。包括以下二類人員:

  (一)異地居住安置人員:指男年滿60周歲、女年滿50周歲在異地長期定居的人員,城鎮職工需辦理退休手續。

  (二)常駐異地工作人員:指用人單位長期派駐異地工作的人員。

  第十條 異地居住人員就醫前,持相關證明材料,到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記手續。其中,異地居住安置人員,需提供本人居住地戶籍(居住證)復印件或街道辦事處(居委會)居住證明;常駐異地工作人員,需單位提供異地工作相關手續。異地居住就醫登記手續辦理12個月內不予取消或變更醫院

  第十一條 異地居住就醫人員因病情需在居住地轉診(轉院)的,由其選定的最高級別醫療機構出具會診記錄和轉診(轉院)意見,發生的醫療費用按照參保地規定報銷。

  第四章 異地急診就醫

  第十二條 異地急診就醫是指在牡丹江市醫保統籌區以外(不含境外)出差、探親、旅游等,因急癥在異地醫療機構就醫的。

  第十三條 臨時外出就醫人員因病情需在當地轉診(轉院)的,由首次接診醫療機構出具轉診(轉院)意見。

  第五章 異地就醫結算

  第十四條 臨時外出就醫人員發生的急診、搶救醫療費用,按醫保相關規定回參保地報銷。

  第十五條 異地居住就醫和轉外就醫參保人員,須持本人社??ò燉磣≡菏中?,按照異地就醫直接結算相關規定執行。特殊情況需要回參保地報銷的,報銷材料和流程等按照參保地規定執行。

  第十六條城鎮職工(含靈活就業人員)轉診(轉院)異地就醫住院,每次起付標準1000元,個人負擔比例在規定的基礎上提高10個百分點。門診特殊治療費用按照牡丹江市規定報銷比例結算。

  第十七條 城鄉居民轉診(轉院)異地就醫住院,每次起付標準為1000元,統籌基金負擔45%、個人負擔55%。

  第十八條 未辦理轉外就醫手續,自行到異地二級及以上定點醫療機構住院就醫后回參保地報銷的,住院每次起付標準為1500元,統籌基金報銷25%。

  第十九條異地安置退休人員、常駐異地工作人員個人帳戶經本人申請,可劃轉至本人社會保障卡,供門診就醫、購藥時使用。

  第六章醫療服務管理

  第二十條 急診參照急診疾病的界定(附件2)和患者病歷等進行認定。

  第二十一條 異地居住就醫和轉診(轉院)患者異地就醫需到經辦機構辦理登記備案,備案信息上傳到國家異地就醫結算系統,治療結束經異地就醫直接結算后,備案信息失效;因病情需要繼續治療的,需要重新申請登記備案。

  第二十二條 經辦機構通過省異地就醫結算系統查詢本地參保人員在異地的就醫記錄,發現違規情況的,可向就醫地經辦機構發出稽核請求,就醫地經辦機構應及時進行實地稽核,并在15日內將結果反饋參保地經辦機構,同時提出相應處理意見。

  第二十三條 參保地經辦機構與就醫地經辦機構就稽核情況產生爭議時,由省醫保局協調解決。

  第二十四條 參保人員經參保地轉診(轉院)醫院轉外就醫發生的醫療費用納入醫院考核管理,按住院患者轉診率建立考評機制。

  第七章附 則

  第二十五條 因異地就醫聯網結算或醫療保險信息系統建設可以通過互聯網開展工作的,醫保經辦機構可結合實際情況調整經辦流程。

  第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

  第二十七條 本辦法自發文之日起施行。

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