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大慶市城鎮職工生育保險管理辦法

欄目:大慶社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

大慶市城鎮職工生育保險管理辦法為了保障城鎮職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療保障,根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《女職工勞動?;ぬ乇鴯娑ā?、《黑龍江省企業職工生育保險暫行辦法》

  第一條 為了保障城鎮職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療保障,根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《女職工勞動?;ぬ乇鴯娑ā?、《黑龍江省企業職工生育保險暫行辦法》等法律、法規,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 我市行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)應當參加生育保險。用人單位繳納生育保險費,職工個人不繳納生育保險費。

  第三條 用人單位應按時足額繳納生育保險費。未按時繳納生育保險費,導致職工不能享受或不能完全享受生育保險待遇的,由用人單位負責。

  第四條 用人單位必須如實申報職工人數、工資總額,如用人單位漏報、少報職工人數、繳費工資總額,致使未足額繳納生育保險費,給職工生育津貼造成損失的,由用人單位負責補償。

  第二章 生育保險基金

  第五條 生育保險基金由下列各項構成:

  (一)用人單位繳納的生育保險費;

  (二)生育保險基金的利息;

  (三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

  (四)依法納入生育保險基金的其他資金。

  第六條 生育保險費按照收支平衡、略有結余的原則籌集使用。

  (一)用人單位以本單位上年職工工資總額作為繳費基數,最高和最低繳費工資基數按照職工社會平均工資確定。高于上年職工社會平均工資300%的,以300%作為繳費工資基數;低于上年職工社會平均工資60%的,以60%作為繳費工資基數。

  (二)生育保險費率為單位職工工資總額的0.5%,以后可根據基金收支情況適時進行調整。

  第七條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占或者挪用。

  第八條 生育保險基金用于支付符合計劃生育政策的醫療費用和生育津貼。

  第三章 生育醫療費用

  第九條 生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用和法律、法規規定的應當由生育保險基金支付的其他費用。

  第十條 生育的醫療費用指女職工在住院分娩期間發生的醫療費用,具體核銷項目及限額標準為:

  (一)三級醫院:正常產2500元,側切術3000元,陰道助產術3800元,剖宮產5100元;

  (二)二級醫院:正常產2000元,側切術2700元,陰道助產術3200元,剖宮產4300元;

  (三)一級醫院:正常產1700元,側切術2400元,陰道助產術2800元,剖宮產3400元;

  (四)多胞胎生育的,每多生一個嬰兒增加200元。

  第十一條 在生育過程中出現大出血、子宮撕裂、羊水栓塞等并發癥的醫療費用,超過限額以上部分按照90%的比例核銷。

  第十二條 女職工保胎、宮外孕、葡萄胎等孕產期其他疾病或產假期滿后因病(非生育疾病)需要治療的,按照基本醫療保險規定辦理。

  第十三條 將計劃內生育女職工產前篩查、胎心監測、腹圍測量、微量元素測定等與生育有關的門診檢查化驗費納入生育保險支付范圍,支付限額暫定為1000元。以后可視基金結余情況,對限額適時調整。

  第十四條 計劃生育的醫療費用指職工放置或者取出宮內節育器、施行輸卵(精)管結扎手術或者復通術、皮下埋植術,實施的人工(藥物)流產或者引產術,以及技術常規所規定的各項醫學檢查等發生的醫療費用。具體核銷限額標準為:

  (一)三級醫院:懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產的800元,懷孕滿4個月實施引產的2000元。放置宮內節育器的300元,取出宮內節育器的200元,皮下埋植的300元,取出皮下埋植的200元,實施輸卵(精)管結扎的3000元,實施輸卵(精)管復通的3000元;

  (二)二級醫院:懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產的700元,懷孕滿4個月實施引產的1700元。放置宮內節育器的270元,取出宮內節育器的180元,皮下埋植的270元,取出皮下埋植的180元,實施輸卵(精)管結扎的2500元,實施輸卵(精)管復通的2500元;

  (三)一級醫院:懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產的600元,懷孕滿4個月實施引產的1500元。放置宮內節育器的240元,取出宮內節育器的160元,皮下埋植的240元,取出皮下埋植的160元,實施輸卵(精)管結扎的2000元,實施輸卵(精)管復通的2000元。

  第十五條 女職工生育同時做節育手術的,費用標準在生育醫療費用限額基礎上增加節育手術限額的一半。

  第十六條 經有關部門鑒定,屬于計劃生育手術并發癥的治療費用,由生育保險基金全額支付。

  第十七條 對有再生育意愿的獨生子女傷殘死亡家庭參加生育保險的,其接受取環、輸卵(精)管復通等計劃生育手術的醫療費用,納入生育醫療費用支付范圍。

  第十八條 下列生育、計劃生育手術醫療費用,生育保險基金不予支付:

  (一)因醫療事故造成的醫療費用;

  (二)屬公共衛生及其他項目支付的醫療服務費用;

  (三)不屬于生育保險醫療服務范圍內的其他費用。

  第十九條 生育女職工和男職工未就業配偶參加其他醫療保險(含外地醫療保險)的,在生育醫療費用核銷前,自行選擇核銷渠道。醫療費用一經核銷,不予補差。

  第四章 生育津貼

  第二十條 生育津貼是女職工按照國家規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。職工符合國家和省計劃生育政策在生育或終止妊娠的產假、休假期間,由發放工資變更為享受生育津貼。

  第二十一條 按照享受生育津貼待遇權利與履行繳費義務相對等的原則。參保人員生育或實施計劃生育手術時,連續繳費不滿6個月的,僅享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇;連續繳費6個月以上(含6個月)的,按照產假、休假天數享受生育津貼的50%;連續繳費9個月以上(含9個月)的,按照產假、休假天數享受生育津貼。

  繳費開始月份以生育保險費用實際到賬月份開始計算。

  第二十二條 職工生育保險關系在3個月內轉移接續的,足額補繳保費后,視同連續繳費。超過3個月的,不再辦理補繳手續,中斷前繳費不作為連續繳費。

  第二十三條 生育津貼的計發基礎天數是產、休假天數,遇法定節假日不再另算。計發標準是職工所在用人單位上年度月平均繳費工資。

  (一)女職工生育發放98天生育津貼;難產的,增加15天生育津貼;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天生育津貼;晚育的發放180天生育津貼;

  (二)女職工懷孕未滿4個月流產的,發放15天生育津貼;懷孕滿4個月,不滿7個月終止妊娠的,發放42天生育津貼?;吃新?個月終止妊娠或小兒圍生期死亡的發放98天津貼;

  (三)符合國家計劃生育政策的第二胎,生育津貼發放天數按照國家和省產假日期的有關政策確定;

  (四)男職工未就業的配偶計劃生育時,按照男職工所在單位生育津貼發放標準給予2個月的生育補助費。

  第五章 經辦管理

  第二十四條 生育保險實行定點醫療管理,除急診、急救外,職工生育或實施計劃生育手術應到定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構就醫(定點機構見附件1)。

  第二十五條 醫療保險經辦機構應當與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的權利和義務,嚴格按協議執行。

  第二十六條 生育保險醫療費用報銷應符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目范圍規定。

  第二十七條 參保人員核銷生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用及治療計劃生育手術并發癥醫療費用的辦理程序。

  (一)市內生育的醫療費用核銷辦理程序。女職工或男職工未就業配偶在市內生育的,懷孕后攜帶《大慶市職工生育醫療費用網上結算申報表》(附件2)及相關材料,到醫保局和生育定點醫院辦理相關費用網上結算手續;

  (二)市內計劃生育的醫療費用核銷辦理程序。職工實施計劃生育手術時攜帶《大慶市職工計劃生育醫療費用網上結算申報表》(附件3)到生育定點醫院刷卡結算;

  (三)異地生育的醫療費用核銷辦理程序。女職工或男職工未就業配偶異地生育前需填寫《大慶市職工異地分娩申請表》(附件4),報所在單位進行網上確認。生育后,攜帶相關材料到單位填寫《大慶市職工生育保險待遇申報表》(附件5),由單位進行網上申報登記。未辦理異地分娩申請手續的,在異地發生的生育醫療費用不予核銷;

  (四)計劃生育手術并發癥醫療費用核銷辦理程序。經衛生計生部門鑒定屬于計劃生育手術并發癥需繼續治療的,持《鑒定書》原件及復印件,到醫保經辦機構備案,選擇定點醫院。職工治療計生手術并發癥所發生的相關費用先現金墊付,再由單位在規定的時間上報醫保經辦機構。

  第二十八條 女職工生育津貼和男職工未就業配偶生育補助申領的辦理程序。在生育的醫療費用或計劃生育的醫療費用結算后,由單位代辦員登錄指定網站進行網上申報,醫保經辦機構審核通過后,直接將津貼或補助撥入單位指定賬戶。

  第二十九條 生育醫療費用及津貼申報,自分娩或計劃生育手術之日起一年之內有效,逾期不予受理。

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