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關于進一步調整城鎮基本醫療保險有關醫療保障政策工作的通知

欄目:鶴崗社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

關于進一步調整城鎮基本醫療保險有關醫療保障政策工作的通知為進一步完善我市城鎮基本醫療保險制度,不斷增強社會保障功能,有效實施醫療保障政策,積極幫助“因病致貧,因病返貧”家庭及個人解決實際困難

  各縣、區人力資源和社會保障局,全市各有關單位:

  為進一步完善我市城鎮基本醫療保險制度,不斷增強社會保障功能,有效實施醫療保障政策,積極幫助“因病致貧,因病返貧”家庭及個人解決實際困難,按照市委、市政府關于民生工作的總體部署和要求,市人社局決定自2015年7月1日起,在原有政策規定基礎上,進一步調整全市城鎮基本醫療保險待遇標準及有關醫療保障政策,現將有關內容通知如下:

  一、城鎮職工基本醫療保險

  (一)調整年度基本醫療統籌基金最高支付限額標準

  城鎮職工參險患者就醫治療,符合政策規定范圍所發生的醫療費(以下簡稱“合規醫療費”),在一個年度內基本醫療統籌基金累計支付限額標準由原規定3.5萬元提高到5萬元,具體報銷標準如下:

1

  城鎮職工參險患者本市住院治療,涉及三級定點醫療機構的合規醫療費,一個年度內由參險個人首次住院承擔400元起付金后,在職人員統籌基金報銷比例為85%,個人承擔15%,退休人員統籌基金報銷比例為90%,個人承擔10%;涉及二級定點醫療機構的合規醫療費,個人年度內首次住院承擔300元起付金后,在職人員統籌基金報銷比例為90%,個人承擔10%,退休人員統籌基金報銷比例為95%,個人承擔5%。起付金在首次住院標準基礎上,以后住院依次降低100元,一個年度內降至200元為限。城鎮職工在職人員和退休人員本市住院治療,涉及乙類項目的費用,由參險患者個人承擔10%后,其余部分按上述有關規定和比例予以報銷。

2

  城鎮職工參險患者異地住院治療,在合規醫療費用個人先期承擔10%后,其余部分按本市住院有關規定和比例予以報銷。

  (二)調整大病統籌待遇支付分段標準

  基本醫療統籌基金年度最高支付限額標準調整后,城鎮職工參險患者就醫治療,在一個年度內醫療費報銷額度累計超過5萬元的合規醫療費,按規定可納入大病統籌基金支付范圍。原規定報銷額度達到3.5萬元以上至15萬元(含15萬元)以內的報銷比例為87%,現調整為達到5萬元以上至15萬元(含15萬元)以下的醫療費用,按87%比例報銷;報銷額度達到15萬元以上至20萬元(含20萬元)以內的醫療費用,報銷比例為90%。

  (三)提高門診普通慢性疾病和門診特殊疾病治療報銷標準

  已鑒定為患有門診普通慢性疾病的城鎮職工基本醫療保險參險患者,在門診發生合規的甲類項目醫療費報銷比例,由原規定的70%提高到80%,乙類項目醫療費由個人承擔10%后,其余部分按甲類項目報銷比例予以報銷。已鑒定為患有門診特殊疾病的城鎮職工基本醫療保險參險患者(不含血液透析參險患者),在門診發生合規的甲類項目醫療費報銷比例,由原規定的75%提高到85%,乙類項目醫療費由個人承擔10%后,其余部分按甲類項目報銷比例予以報銷。

  二、城鎮居民基本醫療保險

  (一)提高住院醫療待遇報銷標準

1

  城鎮居民成年參險患者本市住院治療,涉及三級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔400元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的65%提高到70%,個人承擔比例由35%降至30%;涉及二級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔300元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的70%提高到75%,個人承擔比例由30%降至25%;涉及一級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔200元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的75%提高到80%,個人承擔比例由25%降至20%。

  城鎮居民學生和兒童參險患者本市住院治療,涉及三級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔300元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的67%提高到72%,個人承擔比例由33%降至28%;涉及二級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔200元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的72%提高到77%,個人承擔比例由28%降至23%;涉及一級定點醫療機構的合規醫療費,由參險患者每次住院承擔150元起付金后,統籌基金報銷比例由原規定的77%提高到82%,個人承擔比例由23%降至18%。城鎮成年居民和學生兒童參險患者本市住院治療,涉及乙類項目的費用,由參險患者個人承擔15%后,其余部分按上述有關規定和比例予以報銷。用于住院醫療的統籌基金年度累計支付限額為5萬元。

2

  城鎮成年居民和學生兒童參險患者異地住院治療,在合規醫療費用個人先期承擔10%后,其余部分按本市住院有關規定和比例予以報銷。

  (二)調整門診大病參險患者起付金支付方式

  已鑒定為門診大病的城鎮居民參險患者,符合政策規定范圍的門診大病醫療費用,由原規定每次報銷時患者個人均需承擔300元起付金,現調整為每個年度內患者個人只承擔一次300元起付金。

  三、調整城鎮職工異地居住退休人員個人賬戶資金支付方式

  為進一步完善城鎮職工異地居住退休人員普通門診醫療費結算政策,優化工作程序,方便在異地門診就醫購藥,提高個人賬戶資金使用效率,根據《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發〔2014〕93號)文件有關規定,現將原規定使用其個人賬戶資金報銷異地門診就醫購藥費用支付方式,調整為直接將異地居住退休人員個人賬戶資金余額劃轉給本人集中使用。符合條件人員應在每年1月31日前,可根據本人意愿,由本人向所在單位進行申報,并提供本人《居民身份證》復印件、《中國銀行卡》復印件和本人手機聯系號碼,經本人所在單位審驗核準后,統一報送醫保經辦機構進行復核,由醫保經辦機構統一將其個人賬戶余額資金劃轉給本人《中國銀行卡》內,并通過發送短信方式予以告知。2015年度集中辦理時限自發文之日起至6月30日截止。

  四、擴大特殊醫用材料支付范圍

  為進一步減輕城鎮職工和居民參險患者醫療費用負擔,滿足基本醫療需求,提高醫療保障水平,在執行省統一規定“三項目錄”標準基礎上,增加16項一次性特殊醫用材料項目納入醫?;鸝芍Ц斗段?附件1),并相應調整3項原有一次性特殊醫用材料限額標準(附件2)。超范圍和超標準發生的醫療費用,醫?;鴆揮柚Ц?。

  2.調整特殊醫用材料限額標準明細表

  鶴崗市人力資源和社會保障局

  2015年4月13日

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