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綏化市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

欄目:綏化社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

綏化市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法為進一步完善醫療保險制度,建立覆蓋城鎮全體居民的醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,結合我市市區實際制定本辦法。

 第一章 總 則
第一條 為進一步完善醫療保險制度,建立覆蓋城鎮全體居民的醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,結合我市市區實際制定本辦法。
第二條 凡在本市市區具有城鎮戶籍,且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員,均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險:
(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業居民(以下簡稱“成人居民”)。
(二)未滿18周歲城鎮居民,包括嬰幼兒(不含出生28天以內的新生兒)、學齡前兒童、大中小學階段學生(包括各類大學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生)(以下簡稱“學生兒童”)。
第三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責組織實施。
市醫療保險經辦機構依照本辦法的規定,具體負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。
北林區各街道辦事處、社區勞動和社會保障服務機構具體負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。
市區財政、衛生、民政、教育、公安以及殘聯等部門,按照各自的職能,做好城鎮居民基本醫療保險有關工作。
第四條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持下列原則:
(一)低水平起步,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。
(二)參保城鎮居民權利與義務相對應,保障待遇與籌資水平相適應。
(三)醫療保險費由家庭、政府共同承擔。
(四)基金堅持以收定支,收支平衡,略有結余。
(五)實行屬地管理,市區統籌。城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接,建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制。
(六)鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮居民,通過多種方式就業,參加城鎮職工基本醫療保險。
第五條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金納入地方財政預算。
第六條 基本醫療保險基金主要用于參保城鎮居民住院和特殊疾病門診支出,暫不建立個人賬戶,實行醫療保險卡管理。
第七條 城鎮居民基本醫療保險制度實行定點醫療、轉診醫療管理。
第二章 繳費和補助
第八條 城鎮居民基本醫療保險費由家庭、政府共同承擔。
(一)成人居民按下列方式和繳費標準之一參加醫療保險,繳納醫療保險費:
1.一般成人居民籌資標準為每人每年220元。其中,政府補助80元(中央財政40元、省財政20元、市區財政20元),個人繳納140元;
2.低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人籌資標準為220元,其中,政府補助176元(中央財政70元,省財政50元,市區財政56),個人繳納44元。
(二)學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中,政府補助80元(中央財政40元,省財政20元、市區財政20元),家庭繳納30元。低保對象和重度殘疾的學生兒童籌資標準為110元。其中,政府補助95元(中央財政45元、省財政25元、市區財政25元),家庭繳納15元。
第九條 符合參保條件的城鎮居民,以戶為單位進行參保。新參保的城鎮居民應于每年7月1日至9月30日持戶口、身份證原件及復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在社區勞動和社會保障服務機構辦理參保手續。
低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人,應當提供《綏化市城鎮居民最低生活保障證》、《城市居民最低生活保障金領取證》及低收入證明;重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。
學生兒童由市區教育局及所屬學校負責,由學?;蟯杏諄溝絞幸攪票O站旎雇騁話燉聿偽5羌嗆徒煞咽中?。
新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在社區勞動和社會保障服務機構辦理參保手續。
第十條 參保城鎮居民辦理參保登記后,在10日內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫療保險費,由銀行代收。
社區勞動和社會保障服務機構對申報資料審核無誤后,將基礎信息錄入計算機,適時上傳到市醫療保險經辦機構。
市醫療保險經辦機構為參保城鎮居民制作《綏化市城鎮居民基本醫療保險卡》,由社區勞動和社會保障服務機構組織發放。
第十一條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年預收制,每年9月1日至11月30日為城鎮居民繳納下一年度基本醫療保險費的繳費期。
第十二條 參保城鎮居民出國定居、參軍、升學(大學)、戶籍遷出、死亡等,保險關系自行終止,所繳費用不予退回。
第十三條 市醫療保險經辦機構每年編制一次城鎮居民基本醫療保險費政府補助計劃,并報市財政部門。
第三章 基本醫療保險待遇
第十四條 成人居民辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費的,自繳費次年1月1日起享受基本醫療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫療保險費,學生兒童及新生兒自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
第十五條 參保城鎮居民住院,執行省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規定。
第十六條 參保城鎮居民應當在市勞動和社會保障部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱“定點醫療機構”)就醫。發生醫療費用在起付標準以下的,由個人支付。起付標準為:在一級醫療機構和社區衛生服務機構住院的為100元,在二級醫療機構住院的為200元,在三級醫療機構住院的為600元。
一個自然年度內自第2次住院起,起付標準降低50元,多次住院的執行第2次住院起付標準。
第十七條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的,經批準可視為一次性住院,執行較高級別醫院的起付標準。同一疾病在市區內由高級別醫院轉往下級醫院連續住院治療的,經批準可視為一次性住院,執行較低級別醫院的起付標準。在同一醫院一次性住院過程跨年度的,按治療終結時間確定年度。
第十八條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院,應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金,用于支付應當由個人負擔的費用。
第十九條 參保城鎮居民醫療管理按城鎮職工基本醫療保險的相應規定進行,在定點醫療機構住院發生的合理醫療費用超過統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下部分,由統籌基金和個人根據定點醫療機構等級按相應比例分擔。
(一)在一級醫療機構和社區衛生服務機構住院的,統籌基金支付60%,個人負擔40%。
(二)在二級醫療機構住院的,統籌基金支付55%,個人負擔45%。
(三)在三級醫療機構住院的,統籌基金支付50%,個人負擔50%。
(四)參保城鎮居民連續繳費滿5年以上的,城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高2%;連續繳費滿10年以上的,城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高5%。參保居民中斷繳費的,按新參保人員重新計算繳費年限。
第二十條 參保城鎮居民在一個自然年度內住院醫療費用實行統籌基金最高支付限額制,最高支付限額為1.5萬元。學生兒童按學年度結算。
第二十一條 城鎮居民特殊疾病門診治療納入統籌基金支付范圍。在一個自然年度內門診和住院醫療費用達到統籌基金最高支付限額的,對成人居民統籌基金再支付最高不超過0.5萬元;對學生兒童統籌基金再支付最高不超過1.5萬元。
特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎(肝)移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。
參保城鎮居民特殊疾病實行定點醫療管理。參保人員進行特殊疾病治療的,須持病案史經市醫療保險經辦機構審核認定后可享受相關待遇,符合規定的醫療費用,統籌基金負擔50%,個人自付50%。
第二十二條 遇有下列情況發生且符合支付范圍的住院醫療費,先由個人墊付,治療終結后,持相關材料到市醫療保險經辦機構按照規定報銷。
(一)參保城鎮居民在外地(不含境外)探親、旅游,發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的;發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍,在本市非城鎮居民定點醫療機構急診搶救,在入院后3個工作日內告知市醫療保險經辦機構的。
(二)因病情需要,經市醫療保險經辦機構批準轉往異地醫療機構治療的。
(三)參保城鎮居民常駐外地的,到市醫療保險經辦機構辦理了異地醫療手續,并在選定的當地定點醫療機構住院的。
本條(一)、(二)項規定人員使用醫療保險統籌基金的個人負擔比例相應提高10%。
第二十三條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:
(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;
(二)打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、違法犯罪、交通事故、意外傷害、醫療事故等造成傷殘所發生的一切費用和留下后遺癥的治療費;
(三)原始醫療費票據丟失后,補辦及復印的票據報銷無效;
(四)其他不予支付的項目,按照《綏化市直屬單位職工基本醫療保險管理實施細則》執行。
第二十四條 參保城鎮居民不準有下列行為:
(一)偽造、涂改處方、費用單據等憑證;
(二)向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。
第四章 基金管理
第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源:
(一)參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府投入的城鎮居民醫療補助資金;
(二)基本醫療保險基金的利息和增值收入。
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬,專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。
第五章 醫療服務監督與管理
第二十七條 市醫療保險經辦機構應當與城鎮居民定點醫療機構簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十八條 城鎮居民定點醫療機構應當因病施治,合理檢查,科學用藥,并按規定與住院參保城鎮居民簽訂住院協議,及時提供一日清單及費用明細。
第二十九條 市勞動保障行政部門負責對城鎮居民定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責等情況進行監督檢查,定點醫療機構予以配合。
第三十條 定點醫療機構不得有下列行為:
(一)收費項目不執行明碼標價;擅自提高收費標準,任意增加費用項目和不執行藥品批零差價規定。
(二)使用不合格的專用處方、單據和賬表;使用未經審核的專用處方,未被收款記賬收費或藥局直接發給藥品。
(三)收治冒名頂替人員住院;采用病人掛床住院,將其費用列入基本醫療保險基金支付范圍。
(四)串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫療保險統籌基金支付范圍。
(五)超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。
(六)利用工作之便以參保城鎮居民名義開藥。
(七)診治、記賬不驗醫療保險卡或弄虛作假,將未參保居民的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍。
(八)不按規定限量開藥或同次門診兩張以上相類似藥物處方,開過時或超前日期處方,分解門診處方和開非治療性藥品。
第三十一條 城鎮居民基本醫療保險管理工作人員不得有下列行為:
(一)未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌基金賬戶;
(二)貪污、挪用基本醫療保險金;
(三)違反基本醫療保險金管理規定,造成基金流失;
(四)擅自減、免或者增加個人繳費基數;
(五)擅自更改醫療保險待遇;
(六)徇私舞弊、索賄受賄。
第六章 法律責任
第三十二條 對違反本辦法規定的,由市勞動保障行政部門責令限期改正,逾期不改正的,按下列規定處理:
(一)違反本辦法第二十四條規定的,追回已支付的醫療費;
(二)違反本辦法第二十八條規定的,不予支付醫療保險統籌基金支付的醫療費用;
(三)違反本辦法第三十條(三)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)項規
定的,按有關法律法規嚴肅處理;造成不良后果的,市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。
第三十三條 違反本辦法第三十條(一)項規定的,由物價部門按有關規定處罰。
第三十四條 違反本辦法第三十一條規定的,按干部管理權限予以行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
第三十五條 參保城鎮居民、定點醫療機構、醫療保險經辦機構之間發生有關城鎮居民基本醫療保險爭議時,由爭議方協商解決;協商未達成一致的,依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的,可以提起行政訴訟?!〉諂噠?附 則
第三十六條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障行政部門根據上年度醫療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見,報市人民政府批準后執行。
第三十七條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第三十八條 本辦法自2009年1月1日起施行?!端緇腥嗣裾賾謨》⑺緇星欽蚓用褚攪票O趙菪邪旆ǖ耐ㄖ罰ㄋ繒ⅰ?007〕31號)同時廢止。
 

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