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西藏自治區城鎮職工基本醫療保險 轉診轉院暫行辦法

欄目:山南社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

西藏自治區城鎮職工基本醫療保險 轉診轉院暫行辦法根據《西藏自治區人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(藏政發﹝2001﹞103號),制定本暫行辦法。

第一條根據《西藏自治區人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(藏政發﹝2001﹞103號),制定本暫行辦法。

第二條轉診轉院是指參保人員患疑難病癥,收治定點醫療機構多次檢查不能確診或因醫療技術水平所限不能治療,需將病人轉到上一級或定點專科醫療機構就醫。轉診轉院包括自治區內定點醫療機構之間和轉往區外定點醫療機構。

第三條向區外轉院就醫需要符合下列條件之一:

1、經區內定點醫療機構三級醫院專家會診無法確診,需轉往區外就醫的疑難病癥;

2、參保人員所患病癥確需要做某項臨床檢查或治療,而區內定點醫療機構無此項設備或技術,不具備檢查治療條件。

第四條轉診轉院就醫審批程序

需轉診轉院就醫的,由本人填寫轉診轉院就醫審批表,經收治定點醫療機構主治醫師開具轉診單,提出轉診轉院理由,業務主管院長審核同意后,加蓋定點醫療機構公章,報統籌地區基本醫療保險經辦機構審批。

如因病情危急或因公出差、休假期間患危急病癥等特殊情況,而未能按轉診轉院就醫正常程序辦理的,應在當地定點醫療機構就醫,醫療費由個人現金支付。出院后,應在15個工作日內通過所在單位,向統籌地區基本醫療保險經辦機構補辦有關手續,核撥醫療費用。

第五條轉診轉院就醫時間不超過30天,,最長不超過90天。如因病情需要超過90天的,應憑轉入定點醫療機構的證明,經統籌地區基本醫療保險經辦機構同意,可適當延期。

第六條轉診轉院醫療費用結算

1、區內轉診轉院所發生的醫療費用,需從基本醫療保險統籌金支付部分,由統籌地區基本醫療保險經辦機構同轉入定點醫療機構結算,個人自付部分由個人賬戶支付。

2、區外轉診轉院所發生的醫療費用,先由本人或所在單位墊付,出院后次月15日前,由用人單位憑轉診轉院就醫審批表、出院證明、住院醫療費用清單、收費單據和本人的醫療保險證、個人賬戶卡,到統籌地區基本醫療保險經辦機構,按統籌地區城鎮職工基本醫療保險費用結算管理有關辦法核撥醫療費用。

3、轉診轉院前所發生的醫療費用,達到統籌地區基本醫療保險統籌基金起付標準以上的,由統籌地區基本醫療保險經辦機構同原收治定點醫療機構結算;未達到基本醫療保險統籌基金起付標準的,由本人同原收治定點醫療機構結算。

4、對轉診轉院就醫的參保人員,按年度內再次住院計算起付標準。

5、區外轉診轉院就醫期間,患者在轉入定點醫療機構門診所發生的基本醫療費用,由個人自付。在所轉入定點醫療機構以外就醫的費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

6、未經統籌地區基本醫療保險經辦機構審批同意而自行轉診、自找醫院、自購藥品的費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

7、轉診轉院參保人員提交失效、作廢、涂改的醫療文書、發票,其費用不予報銷。

第七條對轉診轉院的參保人員,轉出定點醫療機構應做好登記建檔工作,接受有關部門的審核檢查。

第八條區內各定點醫療機構有能力診治的疾病,未經統籌地區基本醫療保險經辦機構審批擅自將病人轉出的,所發生的醫療費用全部由轉出定點醫療機構支付。

第九條對需要辦理轉診轉院就醫而不按規定辦理的定點醫療機構,造成參?;頰卟∏榧又氐人鷙Φ?,定點醫療機構要承擔相應的責任,并視情節輕重給予通報批評或取消定點資格等處理。

第十條本暫行辦法由自治區勞動和社會保障廳負責解釋。

第十一條本暫行辦法自下發之日起施行。

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