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西藏自治區城鎮基本醫療保險主要政策規定

欄目:林芝社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

西藏自治區城鎮基本醫療保險主要政策規定用人單位繳費:為在職職工工資總額的8%。在職職工個人繳費:為本人月全部工資收入的2%。

 

  一、職工基本醫療保險

(一)繳費比例

  用人單位繳費:為在職職工工資總額的8%。

  在職職工個人繳費:為本人月全部工資收入的2%。

  退休職工:不繳費。

(二)城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金起付線標準

定點醫療機構級別 起付線標準
首次
住院
第二次住院(首次住院起付線70%) 第三次住院(首次住院起付線50%)
鄉鎮社區醫院 100元 70元 50元
一級醫院 200元 140元 100元
二級醫院 300元 210元 150元
三級醫院 400元 280元 200元

注:

跨省安置退休人員年度住院起付標準為300元。

(三)在職和退休人員住院治療費用報銷標準

共付段 統籌基金支付比例
起付線以上至2萬元 93%
2萬元至4萬元 96%
4萬元以上 98%
在藏實際工作年限 統籌基金支付比例
20年及以下 85%
21年至30年 90%
31年以上 95%
59328跨省安置退休人員 在上述標準基礎上分別提高5%
共付段 統籌基金支付比例
起付線以上至2萬元 95%
2萬元至4萬元 98%
4萬元以上 100%

年度內,參保人員住院治療產生的費用按規定可由基本醫療保險統籌基金最高報銷8萬元,超出部分還可按規定享受最高22萬元的大額醫療費商業補充保險。

(六)年門診醫療費用包干標準

  跨省安置退休人員:1500元。

  59328跨省安置退休人員:1700元。

(七)醫療保險住院床位費標準

醫院級別 每天標準
三級醫院 80元
二級醫院 60元
一級醫院 40元
鄉鎮社區醫院 20元

增加部分公務員住院床位補助費,縣處級干部住院床位費調整為150元/天,地廳級干部住院床位費調整為300元/天。

(八)用人單位參加基本醫療保險程序

  填寫基本醫療保險登記表,并提供以下材料:

  1、營業執照、批準成立證件和其他核準執業證件;

  2、組織機構統一代碼證書;

  3、單位名稱、住所、經營地點、單位類型、法定代表人;

  4、單位職工上月工資表、開戶銀行及銀行賬號;

  5、經辦機構規定的其他有關證件和材料。

(九)住院醫療費用報銷程序

  在統籌地區住院時,向定點醫療機構出示本人的醫療保險卡、身份證等有效身份證明辦理入院手續,治療終結時持醫??ǖ蕉ǖ鬩攪蘋掛獎0旃醫薪崴?。參保人員只需支付個人支付部分(含個人自費及應由個人賬戶支付部分)即可。

  在統籌地區以外產生的住院醫療費用,由本人首先全額支付,然后將定點醫療機構出具的住院發票、出院診斷證明、費用清單,交與參保單位醫療保險專管員,到醫療保險經辦機構審核報銷。

(十)大額醫療費商業補充保險費用報銷程序

  (1)住院的需提供出院證明、醫療收費票據、費用清單及統籌基金結算單據等。

  (2)門診特殊病需提供診斷證明、門診特殊病認定表、醫藥費用處方、收費票據及統籌基金結算單據等。

  (3)填寫城鎮職工補充醫療保險申報表并加蓋公章。

(十一)轉診轉院辦理程序

  轉診轉院必須具備下列條件之一:

  1、危重傷病員;

  2、未確診的疑難病癥;

  3、而定點醫療機構不具備檢查治療條件;

  4、屬疑難疾病,無條件、無能力繼續診治的。

  凡符合轉診轉院條件的患者,必須在原住定點醫療機構結算自付費用后,由主治醫師病歷摘要,提出轉診轉院理由,填寫《西藏自治區城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》,科主任簽名同意,院醫保辦審核,業務主管院長審批并加蓋公章,參保單位簽署意見并加蓋公章后,由參保職工提出書面轉診轉院申請,經統籌地區醫療保險經辦機構審批備案后方能轉院。

  二、居民基本醫療保險

(一)住院統籌基金起付標準

定點醫療機構級別 起付線標準
首次
住院
第二次住院(首次住院起付線70%) 第三次住院(首次住院起付線50%)
鄉鎮社區
醫院
50元 35元 25元
一級定點
醫療機構
100元 70元 50元
二級定點
醫療機構
200元 140元 100元
三級定點
醫療機構
400元 280元 200元

(二)在職和退休人員住院治療費用報銷標準

共付段 統籌基金支付比例
起付線以上至1萬元 80%
1萬元至3萬元 85%
3萬元以上 90%

年度內,參保人員住院治療產生的費用按規定可由基本醫療保險統籌基金最高報銷6萬元,超出部分還可按規定享受最高14萬元的大額商業補充醫療保險。

(三)參保程序和登記時間

  符合參保條件的城鎮居民(含單位職工的家屬、子女)應持戶口簿、身份證及其復印件、照片等相關材料,到戶籍所在地街道辦事處、社區(勞動保障工作站)申請登記,填寫登記表,由街道辦事處、社區(勞動保障工作站)審核匯總后統一向當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構辦理申報核定。

  每年的10月1日至12月31日為下一個年度城鎮居民個人基本醫療費的繳費時間。參保人員從繳費的次年1月1日開始享受規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。

  城鎮居民基本醫療保險服務規定參照城鎮職工基本醫療保險制度有關規定執行。

  三、城鎮基本醫療保險20種門診特殊病病種目錄

  1、惡性腫瘤化療、放療。

  2、慢性腎功能衰竭的透析。

  3、器官移植術后抗排異反應的治療。

  4、精神分裂癥、重型抑郁癥、難治性強迫癥。

  5、糖尿病及并發癥。

  6、再生障礙性貧血。

  7、多血癥。

  8、慢性高原性心臟病。

  9、高血壓。

  10、腦血管意外恢復期的治療。

  11、慢性肝硬化。

  12、類風濕性關節炎。

  13、系統性紅斑狼瘡。

  14、慢性阻塞性肺部疾病。

  15、痛風。

  16、慢性肝炎。

  17、冠心病。

  18、慢性腎小球腎炎。

  19、甲狀腺功能亢進。

  20、心血管系統介入術后治療。

  符合基本醫療保險規定的門診特殊病統籌基金支付比例為:在職、退休人員80%。1959328退休人員85%。居民75%。

  四、定點醫療機構、零售藥店認定程序

(一)

  (1)申請。申請單位按照《西藏自治區定點零售藥店服務管理暫行辦法》第七條規定向所在地區人社行政部門提交書面申請材料。

  (2)審查與評估。人社行政部門依規審查申請材料和零售藥店基本條件,并組織人員進行現場評估。

  (3)審定。綜合審查評估后簽署認定或不予認定的意見。通過資格認定的頒發《西藏自治區基本醫療保險定點零售藥店資格證書》,簽訂醫療服務協議后授予定點標牌。

  (4)公告?;竦米矢袢隙ê笥扇松綺棵歐⒉脊?。

(二)定點醫療機構申請程序

  (1)申請。申請單位依照《西藏自治區定點醫療機構服務管理暫行辦法》第四條、第七條規定向人社行政部門提交書面申請材料。

  (2)審核與評估。人社行政部門依規對申請材料進行資格審核與評估,并組織人員進行現場評估。

  (3)審定。綜合審查評估后,對提交的申請表簽署審定意見。通過資格認定的下發認定批復,頒發《西藏自治區基本醫療保險定點醫療機構資格證書》。簽訂醫療服務協議后授予定點標牌。

  (4)公告?;竦米矢袢隙ê笥扇松綺棵歐⒉脊?。

(三)定點機構違規行為處理

  定點機構違反以下規定要進行相應處罰:

  1、為未取得定點資格的機構提供基本醫療保險聯網或刷卡的;

  2、為不符合規定的參保人員給予配藥或者治療的;

  3、套取基本醫療保險基金或者為個人騙取基本醫療保險基金提供便利條件的;

  4、弄虛作假騙取基本醫療保險基金的;

  5、與患者串通套取基本醫療保險基金的;

  6、采取以藥易藥、以藥易物等不正當手段套取基本醫療保險基金的;

  7、提供虛假票據,以非法手段返利促銷,套取基本醫療保險基金的;

  8、擅自將定點機構承包、出租、轉讓給其他單位或者個人經營的;

  9、拒不配合監督檢查的;

  10、其他違法違規行為。

  對以上違規行為視情節輕重予以通報、限期整改、暫停定點資格、取消定點資格、進入黑名單等處罰。對構成犯罪的,依法追究刑事責任。

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