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南寧市城鎮居民基本醫療保險 大學生門診統籌實施辦法(試行)

欄目:南寧社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

南寧市城鎮居民基本醫療保險 大學生門診統籌實施辦法(試行)為做好駐邕及市屬高校大學生基本醫療保險普通門診統籌工作,根據《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔2009〕66號)

  為做好駐邕及市屬高校大學生基本醫療保險普通門診統籌工作,根據《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔2009〕66號)、《廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍實施意見的通知》(桂政辦發[2009]13號)、《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳關于印發開展城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌意見的通知》(桂勞社發[2009]134號)及《南寧市人民政府辦公廳關于做好大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍有關工作的通知》(南府辦[2009]159號)的有關規定,制定本辦法。

  一、大學生門診統籌

  大學生門診統籌是針對參保大學生門診特定病種和意外傷害門診以外的普通門診,立足高校所屬醫療機構治療,利用統籌基金解決其醫療費用的一種門診醫療保障辦法。

  二、適用范圍

  已交納城鎮居民基本醫療保險費的駐邕及市屬各普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。全部招收住宿生的中等職業技術學??剎握罩蔥?。

  三、基金籌集和管理

  (一)籌資標準:每人每年40元。其中,個人賬戶15元,統籌基金補助25元。

  (二)統籌補助基金籌資渠道:自治區直高校(包括民辦高校)由區財政補助,市直高校由市財政補助。

  (三)門診統籌基金用于參保大學生在本校所屬的醫療機構發生的除門診大病和意外傷害門診外的普通門診醫療費用的支付。

  (四)門診統籌支付不設起付標準,遵循“誰病誰用,不病不用”的原則。

  (五)門診統籌基金支出與住院、門診大病、意外傷害門診統籌基金支出分別列賬,統一管理。

  (六)高校醫療機構應當建立普通門診統籌基金臺賬,實行計算機管理。

  四、醫療待遇

  (一)門診統籌基金的支付范圍:符合國家基本藥品目錄、南寧市城鎮居民基本醫療保險診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準的普通門診醫療費用,列入門診統籌基金支付范圍。

  (二)門診統籌基金的報銷比例,原則上不低于30%。每年個人普通門診醫療費用統籌基金最高支付限額原則上不低于200元。具體比例和標準由各復核醫療機構根據本校實際確定。

  (三)門診統籌基金不予支付的范圍:按照《南寧市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(南府發[2007]101號)執行。

  五、醫療費用結算,

  (一)大學生普通門診醫療費用:實行包干結算辦法。即:市醫療保險經辦機構根據各高校當年實際繳納保費人數,從城鎮居民基本醫療保險籌集資金總額中將門診統籌基金的90%撥付給高校,由高校統一管理,包干使用;余下10%留作保證金,待醫保年度對各高校醫療機構的服務質量進行年終考核后,按考核結果再給予撥付。各高校醫療機構年度基金如有結余,可結轉下年度使用,超支不補。

  (二)參保大學生普通門診就醫發生的醫療費用,實行計算機網上結算。應由門診統籌基金支付的醫療費由高校醫療機構記賬,定期將門診醫療費用開支表報市醫療保險經辦機構審核;應由參保大學生支付的醫療費由高校醫療機構與參保大學生直接結算。

  六、醫療服務和就診管理

  (一)大學生普通門診統籌的定點醫療機構為高校醫療機構。高校醫療機構要為本校參保大學生建立健康檔案,加強健康教育,健全病案管理,保證醫療保險用藥目錄范圍內的藥品供應。

  (二)實行定點就醫管理。參保大學生應在本人所在學校的醫療機構就診。通過高校醫療機構治療仍不能明確診斷或由于病情需要確需轉往上級醫院住院治療的,應逐級轉到上一級定點醫療機構治療。

  (三)加強醫療服務管理。市醫療保險經辦機構應與高校訂立協議,按照勞動保障行政部門制定的考核標準,明確大學生門診統籌的醫療和服務質量,并按照協議的要求對高校門診統籌實行監督管理。各高校應根據我市城鎮居民基本醫療保險有關規定,制定所屬醫療機構普通門診就醫管理和醫療費用使用的具體辦法,各高校醫療機構要按照所制定的具體辦法開展大學生門診統籌的醫療服務工作,堅決杜絕不合理檢查、不合理用藥、不規范收費等違規行為的發生。各高校制定的具體辦法經市勞動保障行政部門審核后報市醫療保險經辦機構備案。

  七、監督管理

  (一)嚴格監督檢查。市醫療保險經辦機構要定期組織對高校醫療機構門診醫療服務情況的檢查,對違規的高校醫療機構予以通報批評,按規定扣除其違規所得。

  (二)各高校要加強對所屬醫療機構的管理和監督,協調與配合市勞動保障、衛生等行政部門和市醫療保險經辦機構,及時解決大學生普通門診統籌工作中出現的問題,依法查處違反國家、自治區以及南寧市有關大學生普通門診統籌政策規定的行為和個人,確保大學生普通門診醫療保障取得實效。

  (三)建立舉報投訴制度。市醫療保險經辦機構和各高校醫療機構要設立舉報箱,公布投訴電話,歡迎鼓勵社會各界及廣大參保大學生對大學生普通門診統籌進行監督。市醫療保險經辦機構對投訴舉報事項要及時予以調查、處理和回復。

  八、本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

  九、本辦法自發文之日起執行。

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