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來賓市城鎮居民基本醫療保險待遇

欄目:來賓社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

來賓市城鎮居民基本醫療保險待遇根據《來賓市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌暫行規定》

  根據《來賓市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌暫行規定》:

  第二十條

  基本醫療保險基金的使用。統籌基金和個人賬戶實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。個人賬戶主要支付門診醫療費用;統籌基金主要支付符合基本醫療保險規定的住院醫療費用和門診特殊慢性病的門診醫療費用。

  第二十一條

  基本醫療保險支付范圍?;疽攪票O罩Ц斗段?,按照《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍確定,超出規定范圍的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

  第二十二條

  享受基本醫療保險待遇的條件。

  (一)用人單位和個人參加基本醫療保險,按時足額繳納基本醫療保險費后,從次月1日起享受基本醫療保險待遇。

  (二)因欠繳基本醫療保險費停止享受基本醫療保險待遇的用人單位和個人,在足額補繳基本醫療保險費(含滯納金)后,從次月1日起享受基本醫療保險待遇。

  (三)新設立的用人單位初次參保,當月足額繳納基本醫療保險費的,從次月1日起享受基本醫療保險待遇。

  (四)初次參?;蠆偽:笸13?0天再續保的靈活就業人員、與用人單位終止勞動關系中斷繳費90天以上的參保人員,享受基本醫療保險待遇實行90天等待期,從繳費之日起90天后享受基本醫療保險待遇。

  (五)參保人員參加城鎮職工基本醫療保險,凡男性年滿60周歲并且連續繳費年數滿30年、女性年滿55周歲并且連續繳費年數滿25年,其中2010年12月31日前參加本市城鎮職工基本醫療保險的在本市實際連續繳費年數滿8年,2011年1月1日以后新參加本市城鎮職工基本醫療保險或移入本市,在本市實際連續繳費年數滿15年的參保人員(實際繳費年限不足15年的,按15年一次性補足繳納),可停止繳納基本醫療保險費并終身享受基本醫療保險待遇。具體實施辦法另行制定。

  (六)沒有參加基本醫療保險、參加基本醫療保險但未履行繳費義務、參加基本醫療保險后停保和違反基本醫療保險規定受到處罰的用人單位和個人,不得享受基本醫療保險待遇。

  第二十三條

  門診醫療待遇。參保職工在定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的藥品費、診療費、醫用材料費,從個人賬戶中支付,超支自理。經審批享受門診特殊慢性病醫療待遇的,個人賬戶用完后,由個人先支付一定金額(不含自費和先支付費用)費用(門診起付標準)。起付定額標準為600元,支付門診起付定額后再按基本醫療保險相關規定由統籌基金支付。門診特殊慢性病管理辦法另行制定。

  第二十四條

  重病人群。

  (一)重病病種:凡患有急性心肌梗塞、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、心臟瓣膜病、急性腦血管病、急性出血壞死型胰腺炎、暴發性肝功能衰竭、白血病、各種惡性腫瘤、肝硬化失代償期發生并發癥者、糖尿病酮癥酸中毒、骨髓增生性疾病(真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化)、難治性腎病綜合癥、顱內良性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、腎臟移植、器官移植后排異反應等疾病的參保人員(簡稱重病人群)?;加兄付ㄖ夭∪巳旱牟偽H嗽卑燉砹酥夭∪巳喝啡鮮中?,其在住院起付標準和個人支付比例上均給予適當照顧。

  確認后的重病待遇當年度有效,每年的1至2月進行年度審核。

  (二)確認程序及申報材料

  對符合規定病種的參保人員,由二級以上定點醫療機構專科醫師填寫《來賓市城鎮職工醫療保險重病審批表》,科主任簽字,醫院醫保辦蓋章,市、各縣(市、區)醫保中心確認并在醫療保險證加蓋重病專用章。

  參保人員在辦理審批手續時應提供醫療保險證、卡、醫院疾病診斷證明書、相關輔助檢查報告單及病史資料等。

  第二十五條

  住院醫療待遇

  參保人員在統籌地區定點醫療機構發生符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用,按如下辦法分擔支付:

  (一)住院起付標準,即使用統籌基金前必須個人支付的醫療醫療費用額度(不含自費和先支付費用)。

  參保人員每次住院均設起付標準。按以下標準執行:

  人員類別

  三級醫療機構

  二級醫療機構

  一級醫療機構、

  社區衛生服務中心

  在職人員

  700元

  600元

  500元

  退休人員

  600元

  500元

  400元

  重病人群

  400元

  300元

  200元

  (二)參保人員患病住院連續住院跨年度的,到12月31日止為上一參保年段并出院結算醫療費用,需連續住院治療的,重新辦理住院手續,不收取新的年度起付標準。如新的年度再次住院的收取年度起付標準。辦理家庭病床的參保人員需連續治療的,進入新年度后,則按新的年度收取起付標準。

  (三)參保人員因患病住院,符合基本醫療保險規定的住院醫療費用,在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的費用,由統籌基金和個人分別按比例承擔。具體分擔比例為:

  人員類別

  三級醫院

  二級醫院

  一級醫院(社區衛生服務站)

  統籌

  個人

  統籌

  個人

  統籌

  個人

  在職人員(住院)

  82%

  18%

  87%

  13%

  92%

  8%

  退休人員(住院)

  84%

  16%

  89%

  11%

  94%

  6%

  重病人群(住院)

  85%

  15%

  90%

  10%

  95%

  5%

  第二十六條

  參保人員使用乙類藥品及醫用材料(含特殊一次性醫用材料),進行特殊檢查和特殊治療(以下簡稱特殊檢治),費用支付標準為:

  (一)乙類藥品

  按藥品總額個人先支付5%(含增大自付比例藥品),再按相關支付標準支付。

  (二)特殊檢查和特殊治療

  使用《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》中的甲類醫療服務項目、甲類醫用材料(單價200元(含200元)以下),按基本醫療保險有關規定支付;使用其乙類醫療服務項目、乙類醫用材料(單價200元以上、500元以下),由參保人員先自付10%后,再按基本醫療保險有關規定支付;使用其丙類醫療服務項目、丙類醫用材料(單價500元以上),由參保人員先自付20%后,再按基本醫保險有關規定支付。

  (三)因病情需要,經批準使用進口、中外合資醫用材料,由個人先支付總費用的30%,余總費用的70%按相應的醫用材料等級核定后再按基本醫療保險有關規定支付。

  (四)住院床位費支付標準。三級、二級、一級以下定點醫療機構支付標準分別為:25元∕床日、15元∕床日、10元∕床日。床位費低于支付標準的,按實際發生數支付,高于支付標準的部分由個人支付。

  第二十七條

  參保個人在基本醫療保險參保年度內,統籌基金最高支付限額為上年度來賓市統計公布在崗職工年平均工資的6倍。超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費,基本醫療統籌基金不予支付,進入大額醫療補助基金支付。

  第二十八條

  長期在外地工作或居住(六個月以上)的參保人員,可在當地選擇1-3所醫療保險定點醫療機構就診,報參保地醫療保險經辦機構備案。在當地定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,憑相關材料到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續,按統籌地區同類人員相關標準核報。

  第二十九條

  參保人員確因病情需轉往非定點醫療機構治療的,必須先由患者或家屬提出申請,經二級以上定點醫療機構同意,報經醫療保險經辦機構批準方可轉院。轉往自治區內非定點醫療機構就診的,個人自付比例提高5%;轉往自治區外非定點醫療機構就診的,個人自付比例提高10%,未經醫療保險經辦機構批準到非定點醫療機構就診的費用,統籌基金不予支付。具體的醫療管理辦法另行制定。

  第三十條

  參保人員因公外出或法定假期和探親期內在異地急診住院發生的醫療費用,憑相關材料到參保地醫療保險經辦機構按有關規定報銷,其醫療費用個人自付比例按轉統籌地區外診治人員個人自付比例執行。

  門診費報銷:

  申請報銷提供相應材料包括:醫保本,醫???,轉院證明,病歷復印件,【門診發票、費用明細清單、疾病證明】(,加蓋醫院公章)

  住院費報銷:

  醫保本,醫???,轉院證明,【住院發票、費用明細清單、疾病證明、出院記錄】(,加蓋醫院公章)

  附《來賓市城鎮職工基本醫療門診慢性病管理辦法》

  來賓市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病管理辦法

  第一條

  為保障患慢性病參保人員的醫療需求,減輕參保人員個人負擔,提高基本醫療保障水平,規范醫療保險管理,根據《來賓市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌暫行規定》,制定本辦法。

  第二條

  門診慢性病是指經國家二級以上醫療機構確診,治療時間較長,治療費用較高、門診可基本滿足治療的一些疾病。

  第三條

  門診慢性病人群個人賬戶用完后,個人支付使用門診慢性病規定的藥品、檢查和治療項目的費用累計達到600元后,由統籌基金按以下比例支付部分費用:三級醫療機構85%,二級醫療機構90%,一級醫療機構95%。

  第四條

  門診慢性病確認程序

  (一)對符合門診慢性病的參保人員,由二級以上定點醫療機構專科醫師填寫《來賓市城鎮職工醫療保險門診慢性病審批表》,科主任簽字,醫院醫保辦蓋章,市、各縣(市、區)醫療保險經辦機構確認并在醫療保險證加蓋門診慢性病專用章。

  參保人員在辦理審批手續時應提供醫療保險證、卡、醫院疾病診斷證明書、相關輔助檢查報告單及病史資料等。

  第五條

  各醫療保險經辦機構對有疑問和罕見的病例,如門診治療時間較長、治療費用較高,可按門診慢性病確認程序申報,市人力資源和社會保障行政部門組織市醫療保險專家對參保人員相關疾病資料進行鑒定,經市社會醫療保險專家鑒定后按門診慢性病享受相應待遇。

  第六條

  門診慢性病種

  (一)各種惡性腫瘤;(二)冠心病 (有心肌梗塞和心絞痛史);(三)腦血管病;(四)慢性腎功能不全;(五)腎病綜合征;(六)器官移植術后抗排異治療;(七)高血壓病 血壓達140/90mmHg以上,有多次門診記錄并合并以下病變之一:1、高血壓腦病或腦溢血、腦梗塞;2、高血壓性心臟病、冠心病、心力衰竭之一;3、腎功能衰竭(尿毒癥);4、眼底出血或滲血、視乳頭水腫;5、合并糖尿病;(八)心臟瓣膜病;(九)心肌病;(十)糖尿病;(十一)慢性肺原性心臟病;(十二)慢性阻塞性肺病;(十三)帕金森氏病;(十四)甲狀腺功能亢進;(十五)系統性紅斑狼瘡;(十六)再生障礙性貧血;(十七)特發性血小板減少性紫癜(免疫性血小板減少癥);(十八)肝硬化;(十九)病毒性肝炎;(二十)地中海貧血;(二十一)肺結核;(二十二)銀屑病;(二十三)白癜風;(二十四)癲癇;(二十五)精神疾病。

  第七條

  確認后的門診慢性病待遇當年度有效,每年1月至2月進行年度審核。

  第八條

  門診慢性病診斷標準和用藥診療范圍嚴格按《門診慢性病名稱和診斷標準及用藥診療范圍》規定執行。

  第九條

  患門診慢性病的參保人員,憑《來賓市城鎮職工基本醫療保險醫療證》、IC卡到選定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應堅持因病施治的原則接待門診慢性病患者,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,并將診治及用藥的情況詳細紀錄在門診病歷上,每日藥品處方不得超過15天量;用藥要與確認的病種相符,與核定疾病無關的門診費用統籌基金不予支付。

  第十條

  門診慢性病人群個人賬戶用完后,只限定在定點醫療機構就診,不得在零售藥店刷卡購藥。

  第十一條

  參加住院醫療保險的參保人員不享受門診慢性病待遇。

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