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玉林市城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法

欄目:玉林社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

玉林市城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法為了積極穩妥推進我市城鎮職工基本醫療保險制度工作,保障職工的基本醫療權益,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)

  第一章 總則

  第一條 為了積極穩妥推進我市城鎮職工基本醫療保險制度工作,保障職工的基本醫療權益,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《廣西壯族自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(桂政發[1999]61號)的精神和要求,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度,即適應社會主義市場經濟體制,根據財政、用人單位和個人的承受能力,建立保障城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

  第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險的水平要與我市生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險,實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

  第二章 基本醫療保險實施范圍和對象

  第四條 玉林市境內城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、股份制企業、集體企業、外商投資企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要按照屬地管理原則參加基本醫療保險。

  第五條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,由醫療保險管理機構單獨列帳管理。二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費支付不足部分,由當地人民政府幫助解決。

  第六條 依照和參照國家公務員制度管理的機關事業單位、社會團體等單位的工作人員和退休人員享受國家公務員醫療補助政策。具體辦法另行規定。

  第七條 基本醫療保險以縣(市)區和市本級為統籌單位(以下稱統籌地區),所有用人單位及其職工按屬地化管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險,執行統籌地區統一的政策和管理辦法。

  第三章 基本醫療保險基金的籌集

  第八條 基本醫療保險費由統籌地區醫療保險管理機構負責籌集,由參保單位和職工個人共同繳納:

  (一)參保單位繳納的基本醫療保險費以參保職工上年度工資總額為基數,按6%的比例繳納。在職職工個人繳納的基本醫療保險費為本人上年度工資收入的2%,由參保單位代為扣繳。

  (二)繳費工資總額低于統籌地區職工平均工資總額60%的,按60%計算繳納;繳費工資總額高于上年度統籌地區職工平均工資300%的,按300%計算繳納。

  (三)國有企業下崗職工的基本醫療保險費,包括單位繳費和個人繳費,暫由企業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工平均工資的60%為基數代職工繳納。

  (四)新成立單位或外地調入職工,以當年首次核定的工資額計算繳費基數。

  (五)退休(職)人員個人不用繳納基本醫療保險費。

  (六)隨著經濟的發展,參保單位和職工繳費率作相應的調整。

  第九條 職工醫療保險基金按季度繳納。參保單位必須按時足額繳納基本醫療保險費,定期向職工代表大會或全體職工公布基本醫療保險費的繳納情況,自覺接受職工的監督。

  第十條 參保單位合并、分立、轉讓、終止時,應當按規定程序清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法宣布破產時,必須優先清償欠繳以及一次性繳足在職職工當年的基本醫療保險費。

  第十一條 基本醫療保險基金實行“以收定支、收支平衡”的原則,任何單位和個人都不得免繳、少繳基本醫療保險費。無特殊原因當季不繳納基本醫療保險費的,即停止其基本醫療保險待遇;醫療保險管理機構應繼續追繳其欠繳的數額并依法按日加收2‰的滯納金。

  用人單位因經濟特別困難而暫無能力繳納基本醫療保險費時,應在規定的繳費期內向醫療保險管理機構提出緩繳的書面申請,經批準可以部分或全部緩繳,但緩繳期最長不得超過3個月?;航善諑從α欣⑷縭菇?。超過緩繳期仍未繳納的,即停止其基本醫療保險待遇,并追繳其欠繳的數額及2‰的滯納金。

  按規定加收的滯納金,并入基本醫療保險統籌基金。

  第十二條 為解決職工超過最高支付限額的醫療費用和不降低一些特定行業職工醫療待遇問題,制定大病救助基金和企業補充醫療保險的辦法。具體辦法另行制定。

  第十三條 基本醫療保險費的列支渠道:行政機關列“經常性支出”的“社會保障費”支出;事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出(專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”);企業在“應付福利費”中列支。

  第十四條 在職職工工資總額按國家規定的統計口徑確定。

  第四章 基本醫療保險基金配置和管理

  第十五條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合,由統籌基金和個人帳戶構成。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費分為兩部分:一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。

  (一)個人帳戶的配置

  1、職工個人繳納的2%基本醫療保險費全部記入個人帳戶。國有企業下崗職工簽訂協議后,由企業再就業中心按其所領生活費基數劃入2%建立個人帳戶。

  2、將用人單位繳納的基本醫療保險費的30%劃入個人帳戶。其中先劃入退休(職)人員個人帳戶2%(以其上年度退休費為基數);余下部分再按參保人數劃分(具體辦法按在職職工上年個人工資收入,退休人員上年退休費,下崗職工所領生活費為基數,及不同年齡段的比例劃入每個參保職工的個人帳戶:35周歲以下為0.8%,36-49周歲為1.1%,50周歲以上為1.4%,退休人員為1.8%)。

  3、在職職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準,年初一次性核定。當年內其個人帳戶記入比例不作變動,在下年度核定時統一調整。

  4、當年內按法定批準辦理退休的人員從正式辦理退休手續的下月起,個人不再繳納醫療保險費,按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

  5、醫療保險管理機構為參保職工建立個人帳戶,并制發“職工基本醫療保險個人帳戶”結算卡。個人帳戶在年初一次性預配,按參保單位繳費進度實時記入。

  6、參保職工個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有,可以結轉使用和依法繼承,只能用于基本醫療,不得提取現金。參保職工在統籌地區內變動工作單位時,由原參保單位辦理注銷手續,由現參保單位辦理增補手續,繼續繳交基本醫療保險費。參保職工工作調動離開統籌地區,其個人帳戶結余額可隨同轉移。

  到國外和港、澳、臺定居的,個人帳戶余額一次性發還給本人。

  (二)統籌基金的組成

  參保單位繳納的基本醫療保險費,除按上述規定記入個人帳戶外,余下的部分全部進入基本醫療保險統籌基金。

  第十六條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。

  第十七條 建立基本醫療保險基金監督機制。

  (一)醫療保險管理機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險管理機構的事業經費不得從基金中提取,由各級財政預算解決。

  (二)勞動和社會保障行政部門和財政部門,要加強對基本醫療保險基金的監督管理,要認真審核醫療保險管理機構提出的預決算。審計部門要定期對醫療保險管理機構的基金收支情況和管理情況進行審計。設立由政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督機構,加強對基本醫療保險基金的社會監督。

  第十八條 基本醫療保險基金的計息辦法:當年籌集的基本醫療保險基金按同期的銀行活期存款利率計息;上年度結轉的基金本息,按同期的銀行3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期的銀行零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

  第五章 基本醫療保險待遇

  第十九條 統籌基金和個人帳戶實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。支付范圍為:個人帳戶負責支付門診醫療費用或用于住院治療時應由參保人員自付的醫療費用;統籌基金負責支付符合規定的住院醫療費用和特殊診療項目檢查、治療的部分費用以及特殊慢性病者的門診醫療費用。

  第二十條 門診醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構和定點藥店發生的符合基本醫療保險規定的診療費、藥費,從個人帳戶中支付,超支自理。特殊慢性病者,個人帳戶不足支付的,以本人上年度工資(退休費)為基數,由個人首先支付10%,然后經醫療保險管理機構審批,進入社會統籌,其自付比例按住院辦法執行。特殊慢性病種另行公布。

  第二十一條 住院醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用,先由職工個人承擔一定數額的醫療費,即住院醫療費用起付標準。超過起付標準以上至最高支付限額以下的部分,由統籌基金和職工個人按一定的比例分別支付。

  (一)起付標準控制在上年度統籌地區職工平均工資的10%。按年度計算,參保職工第一次住院承擔起付標準總額的7%;第二次住院承擔2%;第三次住院承擔1%;第四次起不再設起付線。

  (二)起付標準按醫院等級不同有所區別:三級醫院按上(一)款標準再增加50元,二級醫院按上(一)款執行,一級醫院比二級醫院減少50元。

  (三)參保職工全年住院醫療費用超過起付標準以上至最高支付限額以下的部分,由統籌基金支付80%、職工個人支付20%。

  (四)社會統籌基金每年累計最高支付限額暫定在上年度統籌地區職工平均工資的4倍,超過4倍以上的部分,基本醫療保險統籌基金不予支付??梢醞ü蟛【戎?、補充醫療保險、商業醫療保險和社會救助等途徑解決。

  第二十二條 異地安置、長期異地居住的退休(職)人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工,門診醫療費用為本人年度個人帳戶配置資金。異地住院醫療費用按統籌地區在職同類人員嚴格核報。

  第二十三條 參保職工因病確需轉往統籌地區外或自治區外醫療機構治療的,必須先由患者或家屬提出申請,經定點醫療機構同意,報醫療保險管理機構批準方可轉院。其住院醫療費用先由個人支付,報帳時除按第二十一條規定執行外,個人自付比例再提高5%。轉自治區外治療的,須從嚴審批。未經醫療保險管理機構批準到外地住院治療的醫療費用,統籌基金不予支付。

  第二十四條 參保職工住院治療期間實施特殊檢查和特殊治療,按自治區有關文件執行。符合文件規定發生的醫療費用由個人自付30%,統籌基金支付70%。

  第二十五條 參保職工住院治療終結,定點醫療機構通知其出院而不出院,經醫療機構確認治療終結成立,其住院醫療費用自醫療機構發出出院通知之日起由個人自付。

  第二十六條 定點醫療機構、定點藥店和參保職工應嚴格遵守國務院有關部門及自治區制定的《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》及相應的管理規定。超出規定的診療、服務和藥品費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

  第二十七條 參保職工因工(公)傷、患職業病,女職工住院分娩所發生的醫療費用,不列入基本醫療保險范圍。職工工傷、生育醫療保險辦法另行規定。

  第二十八條 參保職工因公外出或法定假期和探親期內在異地急診住院發生的醫療費用,憑異地鄉鎮以上公辦醫療機構的醫療費用有效單據、出院診斷證明書及用人單位證明(附出差旅行報銷憑證復印件),到參保醫療保險管理機構按有關規定報銷,其醫療費用個人自付比例按轉統籌地區外診治人員個人自付比例執行。

  第二十九條 門診醫療費用采用“職工基本醫療保險個人帳戶”結算卡進行結算。住院醫療費用結算辦法另行規定。

  第六章 醫療保險行政管理機構和

  醫療保險管理機構職責

  第三十條 勞動和社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險工作的行政主管部門。其主要職責是:

  (一)貫徹落實國家和自治區城鎮職工基本醫療保險的有關政策,負責統籌地區職工基本醫療保險制度的組織實施;

  (二)監督檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況;負責醫療保險管理機構的直接業務管理;

  (三)會同衛生、財政、物價、藥品監督管理等部門對定點醫療機構和定點藥店進行定點資格的審定。監督、檢查定點醫療機構、定點藥店與醫療保險管理機構所簽定的定點醫療服務合同履行情況,以及參保單位和職工執行職工醫療保險規定情況,查處各種違反職工基本醫療保險規定的行為;

  (四)負責職工基本醫療保險信息系統技術規劃和組織實施;

  (五)協調醫療保險工作中各部門關系,處理醫療保險業務中的有關糾紛。

  第三十一條 醫療保險管理機構負責本轄區內基本醫療保險業務。其主要職責是:

  (一)辦理單位和個人的醫療保險登記、注冊;

  (二)負責職工基本醫療保險基金的籌集、支付和管理;

  (三)負責編制職工基本醫療保險基金預決算,按時上報基本醫療保險的各類財務、統計報表;

  (四)辦理基本醫療保險關系和個人帳戶的接轉手續;

  (五)負責與定點醫療機構、定點藥店簽訂職工基本醫療保險服務合同,依據合同行使有關職責;

  (六)提出改進和完善職工基本醫療保險工作的建議和意見;

  (七)受理參保單位、職工有關基本醫療保險業務的查詢;

  (八)協助調解醫療保險工作中的有關糾紛;做好相應的配套服務工作。

  第七章 獎罰

  第三十二條 對職工基本醫療保險工作中成績顯著的定點醫療機構、定點藥店、參保單位和工作人員按年度給予表彰獎勵。

  第三十三條 參保單位和職工不按規定繳納基本醫療保險費的,由勞動和社會保障行政部門責令限期改正,并依法給予處理或處罰。

  第三十四條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法造成醫療保險基金浪費的,醫療保險管理機構應向定點醫療機構、定點藥店追回不合理費用,并由勞動和社會保障行政部門依法處理。

  第三十五條 醫療保險行政管理人員和醫療保險管理機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,使基本醫療保險基金損失的,由勞動和社會保障行政部門追回損失的基本醫療保險基金,并依法給予行政處分。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第三十六條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的,應追回被挪用的基金;有違法所得的,沒收違法所得,并入基本醫療保險統籌基金;構成犯罪的依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

  第八章 附則

  第三十七條 發生傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病人搶救的醫療費用,由統籌地區人民政府協調解決。

  第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

  第三十九條 本辦法從二oo一年元月一日起實施。

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