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克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

欄目:克拉瑪依社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險實施辦法根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(新政發〔2007〕63號)

  第一章 總則

  為建立多層次醫療保障體系,保障城鄉居民基本醫療需求,根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(新政發〔2007〕63號)精神,結合實際,制定本辦法。

  本辦法所稱居民基本醫療保險制度,是指由政府組織、引導和支持,居民自愿參加,以保障住院和門診大病為主、兼顧門診的基本醫療保障制度。全市城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌。

  城鄉居民基本醫療保險堅持籌資和保障水平與本市社會經濟發展和各方面承受能力相適應;采取家庭(個人)繳費與政府補助相結合的方式,建立多渠道籌資機制;基金以收定支,收支平衡,并略有結余;有利于城鄉居民基本醫療保險與各類醫療保障制度統籌兼顧、相互銜接、協調發展。

  第四條

  市勞動保障行政部門主管全市城鄉居民基本醫療保險工作,負責城鄉居民基本醫療保險的管理、組織實施;負責對城鄉居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查,審核社會保險經辦機構編制的城鄉居民基本醫療保險基金預決算草案等工作。市社會保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、支付和管理,對定點醫療機構監督檢查和區社會保險經辦機構指導等業務工作。

  區勞動保障行政部門負責本轄區城鄉居民基本醫療保險工作。區社會保險經辦機構負責本轄區城鄉居民參保資格的審核確認、基金籌集和醫療費用報銷等工作。

  街道(鄉)勞動保障事務所負責居民參加基本醫療保險資格的初審,辦理參保登記、繳費,采集錄入基本信息,發放基本醫療保險證件。

  發改委、財政、審計、民政、公安、教育、衛生、農牧、食品藥品監督、殘疾人聯合會等部門應按照各自職責,協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

  第二章 參保范圍和籌資標準

  城鄉居民基本醫療保險的參保范圍和對象:

  (一)具有本市城鎮常住戶籍,不屬于城鎮職工醫療保險制度覆蓋范圍的學齡前兒童、中小學階段的學生(含職業高中、中專、技工學校學生,下同)和其他非從業居民。

  (二)具有本市農村常住戶籍的農牧民。

  對于長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女,可自愿參加城鄉居民基本醫療保險。

  城鄉居民基本醫療保險籌資標準:

  (一)成年居民每人每年500元。

  1.居民每人每年繳納120元,財政補助380元;

  2.享受城鄉最低生活保障的人員,每人每年繳納60元,財政補助440元;

  3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員,每人每年繳納60元,財政補助440元;

  4.男年滿60周歲、女年滿55周歲,家庭人均收入低于本市最低工資標準的老年人,每人每年繳納60元,財政補助440元。

  (二)學齡前兒童、中小學階段的學生及18周歲以下的人員每人每年300元。

  1.學齡前兒童、中小學階段的學生及18周歲以下的人員,每人每年繳納20元,財政補助280元;

  2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學階段的學生及18周歲以下的人員,每人每年繳納10元,財政補助290元;

  3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾學齡前兒童、中小學階段的學生及18周歲以下的人員,每人每年繳納10元,財政補助290元。

  財政補助的資金由市、區兩級財政分別承擔50%。

  第三章 參保和繳費管理

  城鄉居民以家庭(個人)為單位參加城鄉居民基本醫療保險,應當向戶籍所在地街道(鄉)勞動保障事務所提出申請,填寫申請登記表,同時提交以下材料:

  (一)戶口本、身份證及復印件;

  (二)近期免冠1寸彩色照片;

  (三)低保人員、重度殘疾人和低收入的老年人,辦理申報登記應分別提供《城市居民最低生活保障金領取證》、《農村居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等證件和收入證明;

  (四)長期在本市務工的農民工子女應提供公安部門出具的居住證明或所在學校出具的學籍證明。

  街道(鄉)勞動保障事務所對城鄉居民的申報材料進行初審,并在10個工作日內匯總造冊交區社會保險經辦機構復核。區社會保險經辦機構核準參保的,應在10個工作日內通知街道(鄉)勞動保障事務所,為城鄉居民辦理參保手續,收取個人繳費。

  城鄉居民基本醫療保險家庭(個人)繳費實行按年度一次性繳納。繳費時間為每年的9月1日至11月20日。從次年1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  當年出生的嬰兒在3個月內由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在街道(鄉)勞動保障事務所辦理參保手續,同一年度內,繳費金額不變。繳費后即可享受本年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

  各區社會保險經辦機構將各街道(鄉)勞動保障事務所收取的個人繳費部分,按照本辦法規定的標準接收區級財政年度補助的資金匯總后,上繳市社會保險經辦機構。

  市社會保險經辦機構依據各區財政部門補助的資金額度,提出市級財政年度應補助的資金計劃,報市財政部門核實。市財政部門核實后,將補助資金劃入市社會保險經辦機構收入專戶。

  第四章 基本醫療保險待遇

  參加城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員),在定點醫療機構就醫發生的住院、門診大病和在社區(鄉、村)衛生服務機構發生的門診醫療費用,按本辦法享有基本醫療保險待遇。

  參保人員就醫,執行自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄及醫療服務設施項目》和兒童用藥目錄。但不適用自治區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項目部分支付比例等規定。不在“目錄”內的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

  年度內,參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院和門診大病的醫療費用,由個人和城鄉居民基本醫療保險基金按比例分擔,城鄉居民基本醫療保險基金最高支付30000元。

  參保人員在定點醫療機構的住院醫療費用,起付標準以下的由個人自負,超過起付標準以上的,由城鄉居民基本醫療保險基金和參保人員按比例承擔。

  (一)住院起付標準:按照不同等級定點醫療機構分為一級100元、二級200元、三級(含轉市局外醫療機構,下同)600元。在一個自然年度內,參保人員在同一等級醫療機構再次住院的,不再支付起付標準。再次在高等級醫療機構住院的,應補足低等級醫療機構與高等級醫療機構起付標準的差額。

  (二)承擔的比例:

  在一級醫療機構(含社區、鄉衛生服務機構)就醫的,基金支付65%,個人承擔35%;

  在二級醫療機構就醫的,基金支付60%,個人承擔40%;

  在三級醫療機構就醫的,基金支付55%,個人承擔45%。

  在定點醫療機構發生的符合規定的門診大病醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付55%,個人承擔45%。

  城鄉居民基本醫療保險基金承擔住院和門診大病的醫療費用不得超過最高支付限額。

  門診大病暫定為:重癥尿毒癥透析治療(含血液透析和腹膜透析);器官移植后的抗排異藥物治療(含腎移植、骨髓移植、肝移植等);惡性腫瘤門診化療、放療。18周歲以下的人員門診大病增加白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血治療。

  參保人員在社區(鄉、村)衛生服務機構普通門診就醫的,其醫療費用實行年度定額補助。補助標準為:每人每年100元。超過標準的普通門診醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

  參保人員轉外就醫或長期異地居住的,應在當地的定點醫療機構就醫,符合規定的住院醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付55%;符合規定的門診大病醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付55%。

  鼓勵城鄉居民連續參保,不間斷地享受城鄉居民基本醫療保險待遇。若中斷參保,其中斷參保年限發生的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

  參保人員因探親、旅游等突發疾病急診治療的,按以下規定執行:

  (一)急診不需要住院的,其急診費用由個人承擔;

  (二)急診住院的,其符合規定的急診費用并入住院醫療費用。

  參保人員有下列情形之一的,發生的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

  (一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

  (二)自殺、自殘的;

  (三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》的;

  (四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費用賠償責任的;

  (五)按有關規定不予支付的其他情形。

  第五章 醫療服務管理和報銷結算

  參保人員憑市社會保險經辦機構發放的《克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險證》在定點醫療機構就醫。醫療服務管理按照現行城鎮職工醫療保險的有關規定執行。

  參保人員住院治療的,由個人持定點醫療機構出具的《入院結算通知單》,到區社會保險經辦機構辦理《克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險住院費結算通知單》,交定點醫療機構,并由定點醫療機構按照醫療費用總額的50%收取預付款,出院后持《克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險證》、醫療機構出據的預付款憑證等,到區社會保險經辦機構辦理醫療費結算手續。

  應當由城鄉居民基本醫療保險基金支付的醫療費用,區社會保險經辦機構匯總上報市社會保險經辦機構,由市社會保險經辦機構定期與定點醫療機構結算。

  患有門診大病的參保人員應先到二級以上定點醫療機構辦理門診大病申請手續,由專科主治以上醫師在《克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險門診大病審批表》上填寫診斷依據,經區社會保險經辦機構審核登記,作為就醫結算的依據。

  參保人員發生的門診大病及在社區醫療服務機構的門診醫療費用,由個人全額支付后到區社會保險經辦機構申請報銷。

  參保人員因病情確需轉診轉院的,實行逐級轉診制度,由定點醫療機構開具《克拉瑪依參保人員轉院就醫審批表》,到區社會保險經辦機構審核登記。參保人員未經審核登記擅自在外地醫療機構就醫的,城鄉居民基本醫療保險基金不得為其報銷醫療費用。

  參保人員經審核登記轉外就醫的,由個人先行墊付全部醫療費用,然后持出院證、住院醫療費用總清單、合法有效的收費票據、轉院審批表、診斷書等有關資料,到區社會保險經辦機構辦理報銷手續。

  第六章 基金的管理與監督

  城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理,單獨建帳,專款專用。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

  城鄉居民基本醫療保險基金年終結余的,可結轉下年度繼續使用。當年不足支付的,由市、區兩級財政按50%比例補足。

  城鄉居民基本醫療保險基金存入銀行的利息并入城鄉居民基本醫療保險基金。

  城鄉居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

  第七章 附則

  已享受異地醫療保險待遇,退休后戶籍遷入本市的人員,不屬于本市城鄉居民基本醫療保險參保范圍。

  本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋,市勞動保障行政部門可制定本辦法的實施細則。

  本辦法自2008年7月1日起施行。

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