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哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法 (試 行)

欄目:哈密社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法 (試 行)為進一步健全地區基本醫療保險制度,保障城鎮居民基本醫療需求,根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2017〕20號)

  第一章 總則

  第一條 為進一步健全地區基本醫療保險制度,保障城鎮居民基本醫療需求,根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2017〕20號)、自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》(新政發〔2017〕63號)精神,結合地區實際,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是由政府組織和引導,家庭和個人繳費、政府補貼等多方籌資,以住院醫療為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

  第三條 城鎮居民基本醫療保險的基本原則。

  (一)低水平、廣覆蓋、?;?,籌資和保障水平與地區經濟社會發展及各方面承受能力相適應;

  (二)以收定支、收支平衡、略有節余;

  (三)以家庭和個人繳費為主,各級政府補助為輔,城鎮居民自愿參保;

  (四)權利與義務相對應;

  (五)城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

  第四條 統籌層次和屬地管理。城鎮居民基本醫療保險實行地區級統籌,屬地化管理。全地區執行統一的政策、籌資和支付標準。符合參加城鎮居民基本醫療保險的人員,按照屬地管理原則,自愿參加戶籍所在地的城鎮居民基本醫療保險。潞安新疆煤化工(集團)有限責任公司三道嶺礦區所在地居民及公司所屬煤炭技校學生的城鎮居民基本醫療保險業務由地區直接管理。

  第二章 參保范圍和籌資標準

  第五條 參保范圍

  (一)地區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的,具有城鎮戶籍非從業居民(含學齡前兒童),可自愿參加城鎮居民基本醫療保險;(二)地區范圍內所屬中專(技校)、普通高中、初中和小學在校學生,可自愿參加城鎮居民基本醫療保險;

  (三)長期隨父母在地區范圍內就學、生活的農民工子女,未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的,可自愿參加城鎮居民基本醫療保險;

  (四)勞動年齡內有勞動能力、靈活就業的城鎮人員,可根據家庭經濟狀況自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險。

  第六條 參保方式。符合參保條件的人員以家庭為單位在所屬社區或鄉(鎮)辦理參加城鎮居民基本醫療保險的手續。

  第七條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準

  (一)成年人繳費標準為每人每年160元。具體如下:

  1.居民個人每年繳納120元,財政補助40元;

  2.享受城市最低生活保障的人員,個人每年繳費60元,財政補助100元;

  3.持有《中華人民共和國殘疾人證》,且殘疾等級為1級和2級的殘疾人員,個人每年繳費60元,財政補助100元;

  4.男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的家庭,人均收入低于戶籍所在地最低工資標準的,個人每年繳費60元,財政補助100元。

  (二)學齡前兒童、中小學階段學生及中專(技校)學生繳費標準為每人每年60元。具體如下:

  1.學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生,個人每年繳費20元,財政補助40元;

  2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生,個人每年繳費10元,財政補助50元;

  3.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1級和2級的殘疾學生(含特殊教育的學生)和學齡前兒童,個人每年繳費10元,財政補助50元。

  第八條 各級財政的補助標準。地區及各縣(市)參保城鎮居民,享受中央財政每人補助20元的政策。巴里坤縣參保城鎮居民在中央財政補助的同時,享受自治區財政每人補助20元的政策;伊吾縣參保城鎮居民在中央財政補助的同時,享受自治區財政每人補助15元的政策。其余差額部分由地區及各縣(市)財政補足。

  第九條 建立地區城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度。風險儲備金按10%的比例從城鎮居民基本醫療保險基金中提取。風險儲備金用于地區范圍內城鎮居民基本醫療保險基金不足支付時調劑使用。風險儲備金不足支付時,報請同級人民政府研究解決。

  第十條 勞動保障、財政部門可根據上年度城鎮居民基本醫療保險基金整體運行情況,對籌資水平和支付待遇標準進行適當調整。

  第三章 參保程序和繳費辦法

  第十一條 城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險,參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理:

  (一)持戶口簿、身份證及復印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在鄉(鎮)、街道社區勞動保障所(站)申報登記,填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人,辦理申報登記時應分別提供《哈密地區城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入狀況等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、教育部門或學??叩難Ъっ?。

  (二)鄉(鎮)、街道社區勞動保障所(站)對申報材料進行初審,匯總造冊后到所在縣(市)社會保險經辦機構進行參保資格審核。審核確認后,辦理參保手續,繳納個人繳費部分。

  (三)地區及各縣(市)社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和個人繳費金額報同級財政部門,由地區財政部門將補助資金逐級撥付至各級社會保險經辦機構。各級財政在撥付資金前,要及時將預留上解資金按規定上解至地區財政專戶。

  第十二條 城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度一次性繳納的辦法管理。每年度的9-12月為城鎮居民參保繳費期限。未按期繳費或超過規定繳費期限的城鎮居民,本年度不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

  第十三條 建立擴面征繳獎勵制度,使符合參保條件的城鎮居民應保盡保。建立參保人員參保繳費激勵和制約機制,鼓勵城鎮居民積極參保,不中斷繳費。

  第四章 基本醫療保險待遇標準

  第十四條 城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準,參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》(新勞社醫字[2017]52號)精神執行。城鎮居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。

  第十五條 城鎮居民基本醫療保險設立統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例,鼓勵參保人員到就近社區或基層定點醫療機構就醫。

  (一)起付標準

  統籌基金起付標準為:三級醫院600元,二級醫院400元,社區衛生服務中心及基層醫療機構200元。城鎮居民基本醫療保險起付標準,參照城鎮職工基本醫療保險起付標準的模式管理。參保人員住院轉至上一級定點醫療機構的,應補足相對應起付標準的差額部分。

  (二)統籌基金最高支付限額

  學齡前兒童和學生、成年人統籌基金最高支付限額統一設定為1.5萬元,最高支付限額以年度內累加計算。

  (三)支付比例

  起付標準以下的醫療費用由參保人員自付,起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用,統籌基金按定點醫療機構的等級不同分別確定各自的支付比例,具體支付標準如下:

  一級醫療機構(含社區衛生服務中心)統籌基金支付60%;

  二級醫療機構統籌基金支付55%;

  因轉診、轉院在三級醫院就診的,統籌基金支付50%;

  在地區區域外因急診住院發生的住院費用,統籌基金支付比例對應各分檔再減少5個百分點。

  (四)門診特殊病種費用支付標準

  參保人員中成年人患門診特殊病種的,一個繳費年度內除住院外,門診累計發生的醫療費用最高支付限額為3000元;屬少年兒童及學生患門診特殊病種的,一個統籌年度內除住院外,門診累計發生的醫療費用最高可支付10000元。參保人員患門診特殊病種就醫,應在規定的定點醫療機構進行。門診特殊病種的鑒定工作由地區勞動和社會保障局負責。

  門診特殊病種暫定為:惡性腫瘤(含白血病)的化療;腎功衰竭、尿毒癥門診透析;肝硬化的治療。

  第十六條 對享受城鎮最低生活保障的人員,個人住院醫療費用負擔過重的,可按《哈密地區城市困難群體醫療救助暫行辦法》的規定,對起付標準和個人自付部分給予醫療救助。

  第十七條 適時建立城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌,將中央新增轉移支付的資金,全部用于城鎮居民普通門診的補助,以解決除門診特殊病種外的其他門診醫療費用。

  第十八條 有下列情形之一的,參保人員發生的醫療費用統籌基金不予支付:

  (一)在國外或港、澳、臺地區治療發生的醫療費用;

  (二)未在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用;

  (三)未辦理轉診轉院手續自行外出就醫的醫療費用;

  (四)因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任所發生的醫療費用;

  (五)按有關規定不予支付的其它情形。

  第五章 醫療保險服務管理

  第十九條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力,本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。

  第二十條 凡符合城鎮居民基本醫療保險申辦條件,并申請成為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構,經地區勞動保障行政主管部門審核確定后,向社會公布。社會保險經辦機構與各定點醫療機構之間簽訂醫療服務協議。定點醫療機構要向社會公布診療服務項目和收費價格,主動接受參保人員和有關部門的監督。

  第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行社區定點醫療衛生服務中心或基層醫療衛生機構首診制。參保城鎮居民患病就醫首診限定在社區定點醫療衛生服務中心或定點基層醫療衛生機構。建立雙向轉診和轉院制度,因病情原因確需到上一級定點醫療機構轉診、轉院的,實行逐級轉診;對疾病診斷明確或病情緩解的,可轉回社區定點醫療衛生服務中心或基層醫療衛生機構。

  第二十二條 定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制,不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。

  第六章 醫療費用結算和管理

  第二十三條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用,個人應承擔部分,由個人以現金形式支付;統籌基金應支付部分,由定點醫療機構到社會保險經辦機構結算。對于在地區區域外因急診住院發生的住院費用,可直接到社會保險經辦機構結算。

  第二十四條 勞動保障行政主管部門制定合理的費用結算辦法,提高基金使用效益。社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時,按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。

  年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。

  第七章 基金監督與管理

  第二十五條 城鎮居民醫療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線并納入財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用,不得提取管理費,確?;鴇窘?、利息全部用于城鎮居民基本醫療保險。財政補助資金由財政部門劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶;個人繳費部分由各級社會保險經辦機構負責征繳,并及時轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

  第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金按城鎮職工基本醫療保險要求,執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

  第二十七條 各縣(市)社會保險經辦機構要按照財政部門規定的格式、時間和編制要求,負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

  第二十八條 勞動保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查,審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案,并及時報送財政部門。

  第二十九條 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算,審定基金預決算。審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

  第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況,要定期向社會公布,接受社會監督。

  第八章 組織管理

  第三十一條 成立地區城鎮居民基本醫療保險領導小組,主要負責對地區城鎮居民基本醫療保險工作的領導、政策審定、組織協調和基金監管等工作。領導小組下設辦公室,辦公室設在地區勞動和社會保障局。

  第三十二條 勞動和社會保障局是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門,負責地區城鎮居民基本醫療保險總體規劃的制定、具體工作的組織實施、定點醫療機構資格的審定等工作。各級社會保險機構負責醫療保險費的籌集、征繳、撥付和管理,編制醫療保險基金預決算報告等工作。

  第三十三條 各級政府和相關部門要將城鎮居民基本醫療保險工作納入政府及相關部門工作考核當中,做到目標責任與年度評優選先相掛鉤。

  第九章 附 則

  第三十四條 因自然災害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發生的醫療費用不列入本辦法之內。

  第三十五條 地區勞動保障行政主管部門可根據本辦法制定相應的配套實施政策。

  第三十六條 本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。

  第三十七條 本辦法自2017年6月1日起施行。

  哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施細則

  第一章 總 則

  第一條 根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)》,制定本實施細則。

  第二條 城鎮居民基本醫療保險基金籌集以年度為單位,按照“以個人和家庭繳費為主,政府補助為輔,以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,實行地區級統籌,屬地化管理。

  第三條 地區勞動保障和財政部門負責地區城鎮居民基本醫療保險風險儲備金的管理工作。各縣(市)負責本轄區城鎮居民基本醫療保險參保人員的參保登記、基金征繳和待遇支付工作。

  第二章 適用范圍

  第四條 本實施細則適用范圍為哈密市、巴里坤縣和伊吾縣的城鎮居民(以下稱參保人員)。參保人員按戶籍隸屬關系參加所在地城鎮居民基本醫療保險。三道嶺礦區的城鎮居民參保,由地區社會保險管理局直接管理。

  第三章 參保登記與申報繳費

  第五條 2017年6月至12月參保為首次參保,基本醫療保險費統一按半年收取。今后續保,應在當年第一季度繳納一年的基本醫療保險費。2017年以后參保人員,應在每季度首月辦理參保手續。

  第六條 城鎮居民以家庭或個人為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

  教育部門負責為在校學生辦理參保登記手續;民政部門負責為低保人員(不包括低保學生,下同)辦理參保登記手續;勞動保障站負責為除上述人員外的其他城鎮居民辦理參保登記手續。

  參保人員須填報《哈密地區城鎮居民參加基本醫療保險登記表》,并根據實際情況分別提供以下資料:

  (一)普通城鎮居民

  1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件,戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件;

  2.經街道勞動保障所公示確認人均收入低于所在縣(市)最低工資標準的60周歲以上老年人的材料;

  3.《中華人民共和國殘疾人證》;

  4.使用銀行卡的家庭提供與銀行簽訂費用代收的協議。

  (二)在校學生

  1.《哈密地區城市居民最低生活保障待遇領取證》;

  2.《中華人民共和國殘疾人證》;

  3.進城務工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明;

  4.按要求提供的相關信息材料。

  (三)低保人員

  1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件,戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件;

  2.按要求提供的相關信息材料。

  第七條 勞動保障站負責將參保人員相關數據錄入信息系統。

  第八條 申報繳費

  (一)社會保險經辦機構在學校的統一組織下,按年向在校學生一次性收取基本醫療保險費,一次性收取ic卡工本費。

  (二)社會保險經辦機構在民政部門的統一組織下,按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本醫療保險費,一次性收取ic卡工本費。對特殊家庭繳費有困難的,由民政部門從醫療救助金中補足。

  (三)對于其他城鎮居民,由社區勞動保障站對參保人員資料審核后,發放醫療保險繳費通知書。首次參保人員憑醫療保險繳費通知書,攜帶身份證到指定銀行或社會保險經辦機構按年一次性繳納基本醫療保險費和ic卡工本費,參保人員憑繳費憑據到社區勞動保障站領取ic卡。

  參保繳費后,其繳納的醫療保險費不予退還。

  第九條 對于家庭參保成員發生變化的,按年到社區勞動保障站申請變更。

  第四章 基金籌集和管理

  第十條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準

  (一)成年人繳費標準為每人每年160元。具體如下:

  1.男年滿60周歲、女年滿55周歲的參保人員參加基本醫療保險,個人每年繳費120元,財政補助40元;男不滿60周歲、女年不滿55周歲的參保人員,個人每年繳費160元。

  2.享受城市最低生活保障的參保人員,個人每年繳費60元,財政補助100元。

  3.殘疾等級為1級和2級的殘疾人員個人每年繳費60元,財政補助100元。

  4.家庭人均收入低于戶籍所在地最低工資標準且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的參保人員,個人每年繳費60元,財政補助100元。

  (二)學齡前兒童、中小學階段學生及中專(技校)學生繳費標準為每人每年60元。具體如下:

  1.學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生,個人每年繳費20元,財政補助40元。

  2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生個人不繳費,財政除按規定補助50元外,個人繳納的10元由財政納入“兩免一補”政策范疇解決。

  3.殘疾等級為1級和2級的殘疾學生(含特殊教育學生)和學齡前兒童由財政補助50元,傷殘人就業保障金補助10元,個人不繳費。

  具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民,按照就高不就低的原則享受補助,但不得重復享受。

  第十一條 參加城鎮職工基本醫療保險的個體從業人員和靈活就業人員,轉而參加城鎮居民基本醫療保險的,原參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限自然中斷。再次參加城鎮職工基本醫療保險的,前后繳費年限可以合并計算。

  第十二條 繳費期結束,各縣(市)勞動保障部門編制居民參保情況表,經縣(市)財政部門審驗后,報地區勞動保障和財政部門審核。

  第十三條 地區財政部門統一歸集財政補助款,在按個人繳費和財政補助為標準提取10%的風險儲備金后,將其余資金撥付各縣(市)社會保險經辦機構。

  第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、財政補助資金、利息及其它補助資金等組成?;鶘枇⒉普ɑ?,實行收支兩條線,單獨核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。利息標準參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

  第十五條 地區勞動保障和財政部門于每年第四季度末對城鎮居民基本醫療保險上年度基金的征收和支付情況進行評估分析。當城鎮居民基本醫療保險基金出現較大結余或不足支付的情況,經向地區行署提交調整政策的報告,由地區行署做出是否政策調整的決定。

  第五章 基本醫療保險待遇

  第十六條 參保人員在繳納基本醫療保險費后的次月享受參保當年的基本醫療保險待遇。

  第十七條 城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準,參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》(新勞社醫字[2017]52號)文件執行。城鎮居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。

  第十八條 城鎮居民基本醫療保險在統籌年度內設立統籌基金起付標準、支付比例和最高申報限額。

  (一)起付標準

  在統籌年度內首次住院的參保人員,統籌基金起付標準為:三級醫院600元,二級醫院400元,社區衛生服務中心及基層醫療機構200元;再次住院的患者,則按前次起付標準的70%遞減;患惡性腫瘤的患者起付標準統籌年度內只收一次。轉院至上級定點醫療機構的,應補足相對應起付標準的差額部分;從上級定點醫療機構轉回的,不再加收起付標準。

  (二)支付比例

  1.參保居民住院,統籌基金按定點醫療機構的等級不同分別確定各自的支付比例,具體支付標準如下:

  一級醫療機構(含社區衛生服務中心)統籌基金支付60%;

  二級醫療機構統籌基金支付55%;

  因轉診、轉院在三級醫院就診的,統籌基金支付50%。

  2.參保人員因探親、旅游等原因,在地區區域外因急診住院發生的住院費用,憑住院發票、費用明細清單及其它相關材料到社會保險經辦機構結算。社會保險經辦機構按其就診醫療機構的等級,在原統籌基金標準的基礎上下調5%。對于在一、二級醫療機構就診,但不能提供就診醫療機構等級標準的,按三級醫療機構的標準確定。

  (三)統籌基金最高申報限額

  參保人員在繳費年度內統籌基金最高申報限額統一為1.5萬元。

  第十九條 先行建立在校學生普通門診統籌基金,學生普通門診統籌基金由個人繳費部分的全部以及財政補助的部分資金共同組成,用以解決學生門診患病就醫的問題。在校學生普通門診統籌基金的標準一年一定,第一年學生普通門診統籌基金暫按人均20元的標準提取。

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