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呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險 意外傷害保障管理辦法

欄目:呼和浩特社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

為進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度,妥善解決參保居民意外傷害醫療保障問題,根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

  為進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度,妥善解決參保居民意外傷害醫療保障問題,根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

  第一條 本辦法適用于參加我市城鄉居民基本醫療保險并在待遇享受期內的所有參保人員。

  第二條 本辦法所稱意外傷害是指無第三責任方因意外導致身體受到傷害的事件。

  第三條本辦法所稱城鄉居民意外傷害醫療保障(以下簡稱意外傷害保障),原則上由中標的大病補充保險商業保險公司承辦(以下簡稱承辦機構)。

  第四條 市人力資源和社會保障局是全市城鄉居民意外傷害保障工作的主管部門,負責組織實施和監督管理。市醫保經辦機構負責對承辦機構代理業務進行指導、監督、考核。承辦機構負責業務經辦和費用支付。

  第五條意外傷害保障基金按每年每人35元從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,居民個人不再另行繳費。

  第六條 承辦機構在代理意外傷害保障獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力,按照政策足額支付。

  第七條每年市醫保經辦機構與承辦機構簽訂合同后,支付保費的80%,其余20%作為年度考核預留款,考核后根據考核結果予以結算。

  第八條承辦機構應按合同要求建立健全各項規章制度,加強隊伍建設,提高服務能力,完善網絡建設,加大政策宣傳力度,開通專門服務熱線,充分利用大病補充保險開設的受理網點開展意外傷害保障費用受理工作。

  第九條支付范圍和標準:

  意外傷害保障支付費用計入城鄉居民醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

  (一)在校(園)學生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害發生的門急診醫療費用,在城鄉居民基本醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分按90%支付,在一個參保年度內累計最高支付限額為2000元。

  (二)因意外傷害住院所發生符合規定的醫療費用的按《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》中普通疾病住院支付的相關規定執行。

  (三)參保大學生在參保繳費期內,當年未使用城鄉居民基本醫療保險統籌基金突發疾病死亡的一次性補償2萬元。

  第十條 在校(園)學生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害在定點醫院門(急)診治療時間不超過48小時,48小時后需繼續治療的可轉為住院。所發生的門(急)診醫療費,在治療結束后,持相關材料到承辦機構報銷。

  第十一條參保居民發生意外傷害需要住院的應到本市定點醫療機構治療,入院后由定點醫療機構填寫《城鄉居民醫療保險意外傷害備案表》,并告知參保人員(或家屬)在入院24小時內向承辦機構報案;參保居民在統籌區外因意外傷害住院的,在其入院24小時內直接向承辦機構報案。因意外傷害導致死亡的可適當延長至48小時內報案。突發疾病死亡的大學生,由家屬或所在高校在48小時之內向承辦機構報案。未在規定時間內報案的統籌基金不予支付。

  第十二條承辦機構在收到報案后應立即記錄備案,并在24小時之內展開調查取證工作,保證在定點醫療機構住院的參?;頰咴誄鱸菏蹦薌笆苯崴?在統籌區外就醫發生的意外傷害住院費用,在收到理賠資料7日內完成理賠工作。

  第十三條承辦機構在調查取證過程中,應詳細記錄事件發生時間、地點、原因、調查過程等,形成書面調查報告。

  第十四條參保人員在定點醫療機構住院治療的,出院時實行即時結算。屬于統籌基金支付的部分由定點醫療機構記賬管理,與承辦機構按合同規定結算;屬于個人自付部分,由參保人員個人與定點醫療機構直接結算。參保人員在統籌區外住院治療的,在出院結算后憑相關材料到承辦機構報銷。承辦機構應認真核實參保信息及相關材料,按照政策規定完成理賠工作。

  第十五條 參保人員到承辦機構報銷時提供的材料:

  1.《城鄉居民醫療保險證歷》;

  2.門診或住院完整病歷復印件;

  3.病情診斷證明;

  4.門(急)診或住院收費收據原件;

  5.費用明細清單;

  6.現場證明人的證明材料或情況說明。

  第十六條 因意外傷害導致多次住院治療的,應每次重新報案、調查取證。

  第十七條應當由第三責任方支付的醫療費用,第三責任方不支付或者無法確定責任人的,由承辦機構按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號)的規定執行。

  第十八條承辦機構應對定點醫療機構發生的意外傷害費用進行事中監督、事后審核,對于不符合規定的醫療費用不予支付。

  第十九條 承辦機構每月應對上月支出的意外傷害費用支付情況分類匯總,并在每月5日前將支付明細表和匯總表報市醫療保險經辦機構。

  第二十條定點醫療機構應嚴格執行城鄉居民醫療保險相關政策,因病施治,積極配合醫療保險經辦機構和承辦機構,共同做好意外傷害醫療保險工作。意外傷害保障服務納入定點醫療機構年終考核范圍。

  第二十一條承辦機構應將收取的理賠材料、書面調查報告、相關證明材料裝訂存檔備查。

  第二十二條 市醫療保險經辦機構通過日常抽查、投訴受理、年度考核等方式對承辦機構進行監督檢查。如承辦機構代理城鄉居民意外傷害保險業務發生以下行為,市醫療保險經辦機構可提前單方終止合同,情節嚴重的依法追究責任:

  (一)有意延誤和拒絕履行合同約定賠償責任的;

  (二)違反規定外泄和濫用參保人員信息的;

  (三)在代理保險業務過程中借職務和工作之便索受賄賂、謀取私利的;

  (四)未按規定報送業務報告、報表、資料的;

  (五)編造或者提供虛假業務數據的;

  (六)編造虛假調查報告,造成基金損失的;

  (七)其他違法行為。

  第二十三條參保人員有下列行為之一的,停止其享受當年意外傷害保障待遇,承辦機構應及時將有關情況報市醫療保險經辦機構。造成基金流失的,應追回損失基金;情況嚴重的,依法追究相關責任。

  (一)將本人《城鄉居民醫療保險證歷》轉借他人就醫的;

  (二)冒用他人《城鄉居民醫療保險證歷》就醫或將他人醫療費用計入本人住院費用的;

  (三)采用其他手段騙取醫?;鸕?

  (四)偽造虛假證明,造成基金損失的;

  (五)其他違規違法行為。

  第二十四條保險人(承辦機構)、投保人(市醫療保險經辦機構)、被保險人(參保居民)依據《合同書》履行各自權利與義務,如發生城鄉居民意外傷害保障爭議時,由爭議雙方協商解決,經協商無法解決的,可提請仲裁機構裁決或向人民法院起訴。

  第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

  第二十六條 本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年,規范性文件統一編號為:BG-2017-17號。

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