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呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險 門診特殊慢性病實施辦法

欄目:呼和浩特社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險 根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神

  為規范我市城鄉居民醫療保險門診特殊慢性病管理服務,進一步提高參保居民門診醫療保障水平,減輕參保居民特殊慢性病醫藥費用的負擔,根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際情況,制定本辦法。

  一、病種分類

  門診特殊慢性病分為甲類病種和乙類病種

  甲類病種9種

 ?。?.惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療

  2.尿毒癥門診透析治療3.組織器官移植術后抗排異治療4.心臟病術后抗凝血治療5.結核病規范治療6.丙型肝炎的干擾素治療7.兒童抽動障礙癥(限18周歲及以下)8.布魯氏菌病9.兒童腦癱(限12周歲及以下)

  乙類病種20種

 ?。?.慢性腎炎2.腎病綜合征3.重癥精神病4.系統性紅斑狼瘡5.腦梗、腦出血所致的偏癱6.帕金森綜合癥7.肝硬化失代償期8.原發性高血壓Ⅱ、Ⅲ級9.再生障礙性貧血10.兒童糖尿病(限18周歲及以下)11.糖尿病合并癥12.類風濕性關節炎13.骨髓增殖性疾病14.強直性脊柱炎15.肺心病16.慢性心功能衰竭(心功能 Ⅲ級以上)17.癲癇18.重癥肌無力19.截癱20.慢性重度病毒性肝炎

  上述特殊慢性病門診治療申報病種實行準入制,慢性病患者只能按照一類慢性病補助標準享受待遇,患有多種乙類慢性病的患者,合并執行一個最高支付標準。

  二、首次申報程序

  (一)甲類特殊慢性病門診治療采取隨時申報的辦法,由市醫療保險經辦機構組織實施。辦理甲類特殊慢性病的患者應先到慢性病定點醫療機構領取《城鄉居民醫療保險慢性病門診治療申報備案表》,由副主任及以上醫師填寫疾病情況及治療意見,經定點醫療機構醫保部門確認后,通過旗縣區醫保經辦機構向市醫療保險經辦機構提供相關材料申報備案,備案通過后即可享受待遇。

  甲類病種申報提供以下材料:

  1.《城鄉居民醫療保險證歷》;

  2.《城鄉居民醫療保險慢性病門診治療申報備案表》(一式兩份);

  3.三級醫院的住院病歷復印件(兒童抽動障礙癥和小兒腦癱可提供門診病歷;結核病、布魯氏菌病可提供二級醫院的門診病歷或者衛生計生歸口管理部門的門診或住院病歷;組織器官移植術后抗排異治療的須提供含移植手術記錄病歷的復印件);

  4.副主任及以上醫師出具的近期病情診斷證明和相關檢查結果。

  (二)乙類特殊慢性病門診治療采取定期申請,統一鑒定的辦法。由各旗縣區醫保經辦機構具體實施。辦理乙類特殊慢性病的患者應先到旗縣區定點醫療機構領取《城鄉居民醫療保險慢性病門診治療申報備案表》,并由二級及以上定點醫院主治以上醫師填寫疾病情況及治療意見,再經定點醫療機構醫保部門確認后,持相關材料到所屬旗縣區醫療保險經辦機構申報。

  乙類病種申報提供以下材料:

  1.《城鄉居民醫療保險證歷》首頁復印件;

  2.《城鄉居民醫療保險慢性病門診治療申報備案表》;

  3.兩年以前三級醫院的住院病歷復印件;

  4.二級及以上定點醫院主治以上醫師出具的近期病情診斷證明和相關檢查結果;

  5.一寸免冠照片一張。

  各旗縣區醫療保險經辦機構對乙類特殊慢性病患者遞交的材料進行初審,符合辦理條件的,于每年11月15日前將材料報送市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構組織相關專家進行鑒定,12月底公示鑒定結果。鑒定通過的,由旗縣區醫保經辦機構發放《城鄉居民特殊慢性病門診治療手冊》,從次年1月1日起開始享受待遇。

  三、支付標準和待遇期限

  特殊慢性病門診統籌支付費用計入城鄉居民醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

  在基本醫療支付范圍內不同病種采取不同的支付方式、支付比例和支付限額。符合內蒙古自治區基本醫療保險《藥品目錄》和《診療目錄》中的治療費用按照以下規定支付:

  1.惡性腫瘤(含白血病)門診放化療:指使用西藥中抗腫瘤藥和限腫瘤病情適應癥的藥、中成藥中抗腫瘤藥和限重癥患者使用的藥、升白細胞藥、放射性同位素藥以及放射性治療。

  以上門診費用,一個年度內累計超過400元以上的費用按75%支付。

  2.尿毒癥門診透析治療:慢性腎功能衰竭的參?;頰?,需進行門診透析治療時,優先考慮腹膜透析,因病情和身體等原因不能進行腹膜透析的可進行血液透析。一個年度內累計超過400元以上的下列費用按75%支付。具體規定如下:

  (1)腹膜透析腹透液每袋(包括碘伏帽)不超過40元。血液透析使用一次性透析器的單次費用不超過420元,每周透析次數不超過3次,如需做血液濾過的,血液透析和血液濾過門診統籌支付費用一年內合并計算且限定額度,年度支付限額按照血透單次費用、每周透析批準次數、支付比例及起付標準確定,超出部分由醫院承擔。

  (2)門診透析輔助藥費每月支付限額為200元;相關化驗費每季度支付限額為100元。

  3.組織器官移植術后抗排異治療的免疫抑制劑費用一個年度內累計超過400元以上的費用按65%支付。統籌支付按照器官移植術后年限定額管理,具體標準為組織器官移植術后一年之內52000元,二年之內42000元,三年之內33000元,三年以后的30000元。再次移植手術的,年度和限額重新計算。

  4.丙型肝炎需注射干擾素治療的,藥品費和相關化驗費一個年度內累計超過400元以上的費用按65%支付。第一個療程(48周)支付限額為30000元,如第一個療程治療未轉陰的需第二個療程治療的,要重新向市醫療保險經辦機構申報,兩個療程累計支付限額共計45000元。非病情特殊住院注射干擾素治療的,統籌基金不予支付。

  5. 兒童腦癱康復性訓練治療發生的醫療費用一個年度內累計超過400元以上的部分按75%支付,年度支付限額為10000元。非病情特殊住院做以上治療的,統籌基金不予支付。

  6.其他病種一個年度內符合規定的累計超過400元以上的費用按65%支付,年度支付限額和支付項目見附表。

  心臟術后的抗凝血治療、結核病規范治療、布魯氏病、兒童腦癱門診特殊慢性病待遇享受期限不超過24個月,待遇期限結束后需繼續治療的,須重新辦理申報。

  惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術后抗排異治療的參?;頰甙湊兆勻荒甓?,每年年底憑《城鄉居民醫療保險證歷》《城鄉居民醫療保險慢性病門診治療申報備案表》(一式兩份)到市醫療保險經辦機構進行下一年度備案,備案后享受下一年度待遇。

  兒童抽動障礙癥、兒童腦癱達到限定的年齡后不再享受門診特殊慢性病待遇。兒童糖尿病達到18周歲時重新申報。

  四、特殊慢性病復審

  市醫療保險經辦機構應結合特殊慢性病病種特點和治療規律,每3年組織專家對已辦理乙類病種治療的人員進行病情復審,對治療后病情明顯變化或治療方案重大調整的,可重新備案。

  經復審,慢性病患者病情仍達到慢性病管理準入標準的,繼續享受慢性病待遇;病情好轉康復的停止享受慢性病待遇。

  不按規定參加復審的,視為自動放棄特殊慢性病待遇。

  五、醫療服務管理及結算程序

  (一)市醫療保險經辦機構應根據病種選擇具備相應資質的醫療機構或藥店作為特殊慢性病的定點機構(以下簡稱定點機構)。

  (二)定點機構要按照醫保政策規定和服務協議要求,制定合理的門診特殊慢性病就診、結算流程,方便參保人員就診結算,專人專管,并且健全財務制度,單獨建賬、單獨核算。

  (三)定點機構應認真執行特殊慢性病管理制度,不得為辦理特殊慢性病的參保人員提供虛假診斷材料。治療及用藥必須與參?;頰卟∏橄嚳?,不得偏離審批病種,做到“人、卡、病、藥”四符合,嚴格控制藥品的用藥范圍及用量,嚴禁串換藥品。

  (四)定點機構應為患者建立特殊慢性病門診治療檔案。醫療保險經辦機構將通過網絡監控、實地調查檔案等方式,對特殊慢性病門診醫療費用及用藥、治療項目進行審核。

  (五)參保人員在一個年度內只能選定一家定點機構治療結算,享受待遇時,需攜帶本人社會保障卡和《城鄉居民特殊慢性病門診治療手冊》,發生的醫療費用通過醫療保險信息系統實行社會保障卡刷卡即時結算。屬于統籌基金支付的部分由定點機構記賬管理,與市醫療保險經辦機構結算;屬于個人自付部分,由參保人員個人與定點機構直接結算。因未刷卡發生的門診費用不予報銷結算。

  (六)門診特殊慢性病定點醫療機構及定點藥店的結算統一由市醫保經辦機構負責,實行協議管理。

  (七)定點機構應認真核對記賬費用,并于每月5日前將上月發生的特殊慢性病門診治療費用支付報表分別報市醫療保險經辦機構和所屬旗縣區醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構按照醫療服務協議審核后先支付90%,其余10%留作保證金,待年度考核后根據考核結果予以結算。

  (八)參保人員斷保后,門診特殊慢性病待遇終止。重新參保后,須重新申請認定。

  (九)參保人員申請特殊慢性病時應提交真實病情資料,如發現提供虛假資料的,取消其慢性病申請資格,并在兩年內不得再次申請,若造成基金損失的予以追回,并處騙取金額二倍以上五倍以下的???,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  六、參保人員有下列情況,不享受城鄉居民醫療保險特殊慢性病門診統籌待遇

  (一)在規定的城鄉居民基本醫療保險等待期內的;

  (二)參保人員住院期間的;

  (三)享受惡性腫瘤靶向藥門診治療待遇期間的。

  七、本辦法由呼和浩特市人力資源和社會保障局負責解釋。

  八、本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年,規范性文件統一編號為:BG-2017-18號。

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