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呼倫貝爾市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

欄目:呼倫貝爾社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

呼倫貝爾市城鄉居民基本醫療保險實施辦法為構建全市統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民醫保制度的意見》(國發[2016]3號)

  第一章總則

  第一條 為構建全市統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民醫保制度的意見》(國發[2016]3號)和《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民醫保制度的實施意見》(內政發[2016]122號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 在呼倫貝爾行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,包括農村牧區居民、城鎮非從業居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、國家和自治區規定的其他人員,應參加統籌地區城鄉居民醫保。城鄉居民不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險,不得重復享受醫療保險待遇。

  第三條 城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則:

  (一)堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續,籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應,重點保障城鄉居民的基本醫療需求,逐步提高籌資標準和保障水平;

  (二)個人繳費與政府補助相結合,權利與義務相對應,待遇與繳費相掛鉤;

  (三)按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。

  第四條 城鄉居民醫保市級統籌,實行風險基金制度,建立風險共?;?,各旗市區當年籌集城鄉居民醫保統籌基金的90%可作為本轄區內參保城鄉居民的醫保支付基數,超出支付基數部分由本旗市區政府和市城鄉居民醫保統籌基金各承擔50%。各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保日常運行服務、業務管理和基金財務核算工作。

  各級人民政府保障城鄉居民醫保經辦機構的設置,人員經費、辦公經費、辦公場所。工作經費按照參保人數每人每年3元,列入當地財政預算,劃撥到醫療保險經辦機構。

  第二章 基金籌集與管理

  第五條 建立與經濟社會發展相協調,與城鄉居民醫保相適應的醫療保險籌資增長機制。城鄉居民的醫療保險基金每年籌集一次,按自然年度運行,征繳方案由呼倫貝爾市人力資源和社會保障局、財政局共同制定。

  政府補助部分由各級政府按照核準的參保人數確定。各級人民政府財政部門及時將政府補助資金按規定足額撥付。

  第六條 地稅部門負責城鄉居民醫保費的征繳工作,具體征繳辦法由地稅部門會同有關部門另行制定。蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會協助地稅部門做好轄區城鄉居民醫療保險費代收工作,監督管理并及時上繳。

  第七條 按照民政部門、殘疾人聯合會及扶貧辦提供的享受最低生活保障的居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年、建檔立卡的貧困人口、殘疾兒童、特困人員等特殊人群(以下簡稱特殊人群),參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分,按照國家、自治區和本市有關規定給予補助。

  第八條 新生兒、嬰幼兒父母任意一方參加呼倫貝爾市基本醫療保險并按規定及時繳費的,即視同新生兒、嬰幼兒參加城鄉居民醫保,免繳當年費用,發生的醫療費用可通過登記地城鄉居民醫?;鷯枰員ㄏ?,次年以新生兒、嬰幼兒本人身份繳費參保。

  第九條 各級人民政府財政部門、人力資源和社會保障部門應當加強城鄉居民醫療保險基金監督管理、保證基金合理使用,運行安全。

  第十條 各級醫療保險經辦機構應當執行《社會保險基金財務制度》,規范城鄉居民醫?;鸕氖褂煤凸芾?,做好基金預決算,財務分析,監督檢查工作。

  第十一條 城鄉居民基本醫療保險執行社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。市財政部門應當會同市人力資源和社會保障部門共同制定城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法,規范基金財務管理,加強基金監督,確?;鳶踩暾捅V翟鮒?。

  城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占或挪用。

  各旗市(區)經辦機構可以結合本地區實際情況,根據《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》的規定,本著安全第一、方便群眾、有利于加強管理的原則,對城鄉居民醫療保險財政專戶進行變更。

  各旗市(區)財政部門應全力配合城鄉居民醫?;鸕惱嘶П涓?,保證基金安全、平穩運行。

  第十二條 城鄉居民醫療保險統籌基金,當年結余(含風險基金)原則上控制在當年籌資統籌基金總額的15%以內。結余基金轉入下一年度。城鄉居民醫保風險基金從統籌基金中提取,風險基金總額不得超過當年統籌基金總額的10%。

  第三章 醫療保險待遇

  第十三條 嚴格執行內蒙古自治區統一的基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。呼倫貝爾市人力資源和社會保障行政部門按照國家、自治區和呼倫貝爾市有關規定確定城鄉居民醫保支付范圍、支付比例、最高支付限額。引導居民在基層就醫、合理就醫和應用蒙中醫藥適宜技術。對牧區配備“健康小藥箱”,予以保障。

  第十四條 建立健全城鄉居民統一的大病保險制度,逐步提高籌資標準,通過政府購買商業保險服務的方式,提高待遇水平,建立多層次保障體系,切實減輕參保居民的大病醫療費用負擔。

  第十五條 特殊人群在政策范圍內住院或門診發生的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險(包括商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式)支付后,剩余部分仍無力支付的,由所在旗市(區)人民政府通過醫療救助給予適當補助。

  第十六條 建立城鄉居民醫療保險門診統籌制度,根據基金總量合理確定門診就醫人數占比、起付標準、支付比例以及最高支付限額等指標。

  第十七條 貫徹落實自治區醫療保險住院統籌政策,建立繳費標準與待遇水平相適應的動態調整機制,制定與呼倫貝爾市經濟社會發展相適應的醫療保險待遇標準,嚴格控制目錄外費用,積極推行分級診療管理,引導城鄉居民在基層醫療機構就醫就診。

  第十八條 接受醫療服務專項資金補助的參保人員,醫療機構減免費用的剩余部分,由城鄉居民醫?;鳶垂娑ㄖЦ?。

  第十九條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫?;鷸Ц斗段?

  (一)基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用;

  (二)應當由工傷保險基金支付的;

  (三)應當由第三人負擔的;

  (四)應當由公共衛生負擔的;

  (五)在境外就醫的。

  第四章 醫保管理和經辦服務

  第二十條 呼倫貝爾市醫療保險局負責全市城鄉居民基本醫療保險的業務指導和監督管理工作。

  第二十一條 市本級、旗市(區)醫療保險經辦機構應當按照方便就醫,布局合理、技術適宜、公平競爭的原則,確定城鄉居民醫保定點醫療機構。

  第二十二條 開展支付方式改革,全面推行總額預算付費管理下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式改革,引導醫療機構主動控制成本,規范診療行為,推行經辦機構與協議管理的醫療機構開展談判協商,建立風險分擔和激勵約束機制。

  第二十三條 城鄉居民醫保經辦機構對定點醫療機構進行協議管理。定點醫療機構應當嚴格按照協議要求提供基本醫療服務,推行醫保醫師制度,通過對醫保醫師的服務考核評價,建立醫保醫師服務誠信檔案,嚴格執行臨床技術操作規范,嚴格控制醫藥費用,做到合理檢查,合理治療,合理用藥,合理收費。

  第二十四條 定點醫療機構應設置宣傳欄與公示欄,宣傳醫療保險政策,公示就診及支付流程,公示城鄉居民醫保報銷藥品目錄、診療項目、報銷目錄及其價格等,公開除涉及個人隱私外的有關醫療費用的報銷范圍、比例、條件和程序。

  第二十五條 定點醫療機構設置專門機構或者配備專職人員,負責監督管理城鄉居民醫療保險政策制度執行,解答參保人員咨詢,上報相關醫療服務信息,提供審核稽查所需的病歷及相關資料。

  第二十六條 各級醫療保險經辦機構對定點醫療機構提供的基本醫療服務和收費情況進行定期考核。

  第二十七條 整合城鄉居民醫保信息網絡和數據資源,按照“標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸”的原則,建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統,形成覆蓋全市各旗市(區)、蘇木鄉鎮(街道辦事處)、嘎查村(社區)的服務網絡,做好城鄉居民醫保信息系統與大病保險、協議管理的醫藥機構等信息管理平臺的互聯互通,逐步實現“一站式”信息交換和直接結算,各級財政部門對經辦機構的信息網絡工程的正常運行給予經費保障。

  第五章 監督管理

  第二十八條 各級人大、政協、紀檢監察部門加強對城鄉居民醫保工作的監督。各級人民政府應當將城鄉居民醫保工作納入年度工作考核目標。

  第二十九條 政府各部門要加強溝通聯系,實現信息互通、資源共享,并按照各自職責協同實施本辦法。

  (一)人力資源和社會保障行政部門負責全市城鄉居民醫保工作的綜合管理和組織實施工作;

  (二)衛計部門負責加強基層醫療衛生機構能力建設,指導定點醫療機構做好醫療服務工作,負責做好醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接工作;

  (三)發改部門負責做好定點醫療機構醫療服務收費的監督管理工作;

  (四)教育部門負責本市范圍內各類高等院校本專科學生、研究生及各類中學(含職業高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校在冊學生、托幼機構的在園幼兒的參保工作;

  (五)公安部門負責居民基本醫療保險參保人員戶籍和個人身份認定工作;

  (六)民政、殘疾人聯合會和扶貧辦負責組織特殊群體享受政府繳費補助的身份確認及相關待遇的補助落實工作;

  (七)財政部門負責政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監督管理工作;

  (八)監察和審計部門負責對城鄉居民醫?;鸕氖褂煤凸芾斫形ス嫖侍獾牟櫬蛻蠹萍嘍?

  (九)食藥、市場監管部門負責協調做好定點醫療機構、定點零售藥店醫保藥品的監督管理工作;

  (十)地稅部門負責對城鄉居民醫保費的征收管理工作,監督管理居民醫保費安全入戶。

  第三十條 城鄉居民醫療保險相關政策應當列為各級政府信息公開,村、居委會政務公開和定點醫療機構院務公開的內容,定期主動發布、公示,接受社會監督。

  第六章 法律責任

  第三十一條 參保人員和定點醫療機構以偽造材料弄虛作假或用其他手段,欺詐、騙取醫?;鸕?,按照《社會保險法》第八十七條和八十八條規定給予處罰。

  第三十二條 醫療保險經辦機構或其工作人員違反《社會保險法》第八十九條規定的給予相應處罰。

  第七章附則

  第三十三條 本辦法自2017年1月1日起實施,實施前有關規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。

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