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鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

欄目:鄂爾多斯社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法為深入貫徹中央、自治區關于深化醫藥衛生體制改革的有關要求,建立統一的城鄉居民基本醫療保障制度,根據《中華人民共和國社會保險法》

  第一章總則

  第一條為深入貫徹中央、自治區關于深化醫藥衛生體制改革的有關要求,建立統一的城鄉居民基本醫療保障制度,根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》、《內蒙古自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(內政辦字〔2016〕105號)和《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(內政發〔2016〕122號)等精神,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條本辦法適用于我市行政區域內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民。

  第三條基本原則

  (一)堅持廣覆蓋、?;?、多層次、可持續和醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則,確保城鄉居民基本醫療需求得到有效保障,逐步擴大保障范圍、提高保障水平。

  (二)堅持籌資和待遇相關聯、權利和義務相對等的原則,在全市范圍內實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的醫療保險政策,確保城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。

  (三)堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率的原則。

  (四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基金籌集和待遇支付原則。

  (五)堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動,確?;疽攪票O?、大病醫療保險、醫療救助、健康扶貧和商業健康保險等制度有效銜接。

  第四條城鄉居民基本醫療保險管理職責:

  (一)人社部門主管城鄉居民基本醫療保險工作,負責城鄉居民基本醫療保險工作的組織實施。

  (二)衛計部門負責加強醫療衛生機構能力建設和日常監督管理,督促定點醫療機構做好醫療服務工作,規范醫療服務行為,防止過度醫療;負責做好醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接工作。

  (三)發改部門負責做好定點醫療機構收費價格和收費項目的監督管理工作。

  (四)教育部門負責各類高等院校、中學(含職業高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校的在冊學生和托幼機構的在園幼兒(下稱在校在園學生)的參保工作。

  (五)公安部門協助認定城鄉居民基本醫療保險參保人員的戶籍和個人身份等工作。

  (六)民族事務管理部門負責城鄉居民中蒙古族、達斡爾族、鄂倫春族、鄂溫克族人員的身份確認及基本醫療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

  (七)民政部門負責城鄉居民中特困人員、城鄉低保對象、重點優撫對象、孤兒的身份確認及基本醫療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

  (八)扶貧部門負責農村牧區建檔立卡國家級貧困人員身份確認及基本醫療保險定額補助或政府代繳費用的落實工作。

  (九)殘疾人聯合會負責城鄉居民中一級和二級殘疾人的身份確認及基本醫療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

  (十)財政部門負責城鄉居民基本醫療保險政府補助資金的籌集、撥付和基金財政專戶的管理工作。

  (十一)審計部門負責審計監督城鄉居民基本醫療保險基金的使用和管理。

  (十二)食藥監管部門負責醫療保險藥品的經營許可、進貨渠道、質量安全的檢查檢驗等工作。

  (十三)工商部門負責打擊無照經營、發布虛假違法廣告等違法違規行為。

  (十四)各旗區負責轄區內城鄉居民基本醫療保險制度的組織實施和政策宣傳,負責落實城鄉居民基本醫療保險基金收入和辦公場所、工作人員、工作經費等工作條件。

  第二章基金管理、使用和構成

  第五條將原城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村牧區合作醫療保險基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金,建立統一的城鄉居民基本醫療保險統籌賬戶,以旗區為單位統一使用,基金管理執行國家統一的財務制度、會計制度和預決算管理制度。

  第六條城鄉居民基本醫療保險基金收入構成:

  (一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

  (二)政府補助資金;

  (三)城鄉居民基本醫療保險基金利息收入;

  (四)其它收入。

  第三章參保繳費

  第七條參保范圍

  我市境內具有本市戶籍的城鄉居民、非本市戶籍的我市在校在園學生以及持有我市居住證且在其它地區未參加基本醫療保險的外來人員。

  參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險,不得重復享受醫療保險待遇。

  第八條參保繳費

  (一)繳費及醫療待遇

  1.城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期,實行年預繳費制度,每年9月1日至次年2月底為集中參保繳費期,收繳下一年度個人參保費用。參保人員按年度繳費后,于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  2017年9月至12月期間繳費的在校在園學生,于交費之日起至次年12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  2.集中參保繳費期截止后,可按照參保地上年度總籌資額標準中途參保,自交費之日起設3個月待遇等待期,等待期滿后產生的醫療費用方可報銷,醫療待遇期至當年12月31日。

  3.新生兒父母任意一方參加我市城鄉居民或職工基本醫療保險并按規定繳費的,新生兒出生前或出生年度內在父母任意一方參保地辦理參保登記手續,即視同參加城鄉居民基本醫療保險,免繳當年參保費用,發生的醫療費用可通過登記地城鄉居民基本醫療保險基金予以支付,次年以新生兒本人身份參保繳費。

  父母雙方均是市本級職工的,可以在其工作單位所在地辦理參保登記手續。

  (二)交費方式

  1.符合參加城鄉居民基本醫療保險條件的城鄉居民,按照屬地管理原則,持身份證、戶口簿、居住證明及相關材料,到戶籍所在地(居住地)基層勞動保障站(所)或者醫療保險經辦機構服務窗口辦理參保登記交費手續。

  參保人員應當在每年的繳費期內一次性足額交納個人繳費部分,保費一經繳納不予退還。

  2.在校在園學生由所在學校和托幼機構統一組織到當地醫療保險經辦機構參加城鄉居民基本醫療保險。各類學校、托幼機構不得以其它商業醫療保險代替城鄉居民基本醫療保險。

  3.加快社會保障卡發放進度,完善社會保障卡功能,實現持社會保障卡支付待遇,并逐步過渡到社會保障卡代扣代繳模式。

  第四章基金籌集

  第九條城鄉居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合的方式,不設立個人賬戶,參保人員應當按照規定繳納基本醫療保險費,政府按照規定標準給予補助。

  第十條統一城鄉居民醫療保險個人繳費標準。2018年,個人繳費標準為每人200元。以后年度,根據有關政策要求,結合我市城鄉居民收入水平和基金運行等情況適時調整個人繳費標準。具體調整方案由市人力資源和社會保障局負責制定。

  第十一條統一城鄉居民醫療保險財政補助標準。2018年,市、旗區兩級財政補助標準不低于323元,新增部分所需資金執行《鄂爾多斯市財政局關于統一市對旗區項目資金配套比例的通知》(鄂財預發〔2013〕89號)規定。以后年度,根據有關政策要求和基金運行情況,可適時調整財政補助標準。具體調整方案由市財政局和市人力資源和社會保障局共同制定。

  第十二條具有本市戶籍的特困人員、城鄉低保對象、重點優撫對象、孤兒、一級和二級殘疾人、建檔立卡國家級貧困人員,參加我市城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分,由旗區財政全額補助,不重復補助。

  第十三條具有本市戶籍的蒙古族、達斡爾族、鄂倫春族、鄂溫克族,參加我市城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分,由旗區財政每人每年補助150元,剩余部分由個人補足。其中屬于第十二條中的困難人群的,由旗區財政全額補助。

  第五章待遇支付

  第十四條城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍包括住院(含生育醫療費)統籌支付、門診統籌支付、商業補充醫療保險投保費用。

  第十五條住院統籌支付標準:

  (一)參保居民在定點醫療機構符合城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施支付范圍和標準的住院醫療費用,年度最高支付限額為23萬元。

  起付線和支付比例:市內蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為200 元和90%;市內二級以下醫院(含二級)為400元和80%;市內三級醫院為600元和70%;市外醫院 800元和68%。

  同一年度內多次住院的,起付標準依次降低200元,但最低不得低于200元。

  (二)跨年度住院的參保人員,入院和出院年度連續參保的,住院醫療費用合并計算,按照出院年度支付標準支付費用;出院年度新參保的,按照新參保人員享受醫療保險待遇的條件和規定,只支付參保年度的住院醫療費用;出院年度未參保的,只計算上年度住院醫療費用,按照上年度支付標準支付費用。

  (三)市外住院就醫的參?;頰咴誥鴕降鼗疽攪票O斬ǖ鬩攪蘋共囊攪品延梅嬌芍Ц?。

  (四)將無責意外傷害納入基本醫療保險支付范圍,通過全市統一公開招標引入商業保險機構經辦無責意外傷害保險業務。在校在園學生無責意外傷害發生的門診、住院醫療費用不設起付線,按照80%比例報銷,最高支付限額23萬元;死亡的,另外支付一次性死亡津貼15000元。

  (五)鼓勵和引導參保人員使用蒙中醫藥服務,蒙中醫醫療機構的起付線在正?;∩轄檔?0%,但最低不低于200元;蒙中醫醫療機構的蒙中醫藥服務支付比例在正?;∩咸岣?5%,但最高不超過95%。

  (六)建檔立卡國家級貧困人員住院治療起付線在正?;∩轄檔?0%(在蒙中醫醫療機構就醫的只降一次起付線,最低不低于200元);支付比例在正?;∩咸岣?0%,最高不超過95%。

  貧困人口醫療救助保障產生的支出,按照《鄂爾多斯市委市人民政府關于印發〈鄂爾多斯市脫貧攻堅實施方案〉的通知》(鄂黨發〔2016〕4號)規定,由市、旗區兩級財政列入預算安排。

  (七)兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童尿道下裂、唇腭裂不設起付線,支付比例為80%。

  (八)靶向藥支付執行《內蒙古自治區人力資源和社會保障廳關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知》(內人社辦發〔2014〕348號)、《內蒙古自治區人力資源和社會保障廳關于對慢性粒細胞白血病門診治療實行單病種結算管理的通知》(內人社辦發〔2016〕191號)和《內蒙古自治區衛生和計劃生育委員會內蒙古自治區民政廳關于印發〈提高農村牧區兒童苯丙酮尿癥尿道下裂產科急危重癥搶救和慢性粒細胞白血病醫療保障水平工作實施方案〉的通知》(內衛發〔2014〕36號)等相關規定。

  (九)長期在外地居住的參保人員,在參保地醫療保險經辦機構所備案的定點醫療機構住院產生的醫療費用,待異地直接結算實行后,執行就醫地醫保目錄,報銷政策和待遇參照我市同級定點醫療機構支付政策。

  (十)各旗區可將參保人員在距離本旗區較近且經過備案的市外定點醫療機構住院產生的醫療費用列入支付范圍,并參照我市同級定點醫療機構支付政策予以支付,方便參保人員就近及時就醫。

  (十一)辦理住院支付所需材料:身份證(或戶口本)、第二代社會保障卡、加蓋醫院公章的住院病歷(病案首頁及出院記錄)、疾病診斷證明、住院費用清單和住院發票等。

  第十六條門診統籌支付標準:

  參保居民在定點醫療機構門診就醫產生的符合城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施支付范圍和標準的門診醫療費用,由統籌基金按以下標準支付:

  (一)普通門診

  按醫療費用的50%予以支付,不設起付線,最高支付限額為每人每年100元。

  (二)慢性病門診

  1.以下病種,一個自然年度內起付線為1000元,支付比例為45%,最高支付限額5000元。

  (1)普通精神病、艾滋病機會性感染;

  (2)多發性血管硬化、震顫麻痹、運動神經元病;

  (3)糖尿病;

  (4)慢性腎小球腎炎;

  (5)風濕病活動期或伴有心瓣膜損害者;

  (6)各種結核病;

  (7)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、間質性肺炎、哮喘、肺纖維化;

  (8)消化性潰瘍、慢性傳染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結腸炎;

  (9)白細胞減少癥、脈管炎;

  (10)甲亢性心臟病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥;

  (11)白賽氏病;

  (12)結締組織病(含硬皮病);

  (13)高血壓病(二期),冠心病;

  (14)頑固性皮膚病(銀屑病、白癜風)、過敏性紫癜。

  2.以下病種,一個自然年度內起付線1000元,支付比例50%,最高支付限額20000元:

  重癥肌無力、帕金森氏綜合癥、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、慢性肺原性心臟病、骨髓增生異常綜合癥、風心病、小兒腦癱、干燥綜合癥、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜(累及腎臟)、先天性心臟病、慢性心力衰竭、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、心梗術后、腦血管疾病(腦出血、腦血栓)及后遺癥、癲癇病、有并發癥的糖尿病、耐多藥結核病、類風濕性關節炎,其它年門診費用在1萬元以上的其它重大疾病(主要指一些罕見疾病)。

  3.建檔立卡國家級貧困人員,門診慢性病不分病種,起付線降低50%,支付比例提高10%,最高支付限額為20000元。

  4.慢性病原則上一年一報,最高支付限額不累加。

  (三)特殊病門診

  1.特殊病門診支付標準比照執行住院支付政策。

  2.特殊病種的范圍:惡性腫瘤(含白血病)、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、重性精神病(精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲緩)、終末期腎病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥(含特殊食品)。

  (四)門診慢性病和特殊病定點機構為基本醫療保險定點醫療機構,最高支付限額與住院支付的最高支付限額合計不超23萬元,患兩種或兩種以上慢性病和門診特殊病的患者,待遇執行就高原則。

  (五)門診慢性病和特殊病的診斷應由市內二級(含二級)以上公立醫院出具。

  第十七條本辦法實施前發生的醫療費用仍執行原政策,本辦法實施后發生的醫療費用按本辦法規定支付。

  第十八條各旗區應建立醫療保險基金運行情況的監控和風險預警機制,確保醫療保險基金平穩安全運行,保證參?;頰咭攪票O沾鮒Ц恫皇苡跋?。

  對因執行本辦法(未自行出臺特殊政策)造成城鄉居民醫療保險基金當年出現赤字的,赤字部分由市級財政按照30%、旗區財政按照70%及時補足。

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