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巴彥淖爾市城鄉居民基本醫療保險 意外傷害管理辦法

欄目:巴彥淖爾社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-22

巴彥淖爾市城鄉居民基本醫療保險 意外傷害管理辦法根據《中華人民共和國社會保險法》等有關規定,結合我市實際情況,制定本辦法。

  第一條

  為加強城鄉居民基本醫療保險支付范圍,嚴格管理意外傷害醫療費審核界定和報銷程序,規范醫療行為,杜絕騙保欺保行為,有效防止非報銷范圍內醫療保險基金的不合理支出,確保醫療保險基金安全運行,根據《中華人民共和國社會保險法》等有關規定,結合我市實際情況,制定本辦法。

  第二條

  本辦法適用于在本市范圍內參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱參保人)。

  第三條

  本辦法中所稱的意外傷害是指參保人在日常工作、生活中受到意外的、不可預見的原因對身體造成的非疾病性傷害。

  第四條

  參保人具有下列情形之一的,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

  (一)有隱瞞、欺詐行為的;

  (二)醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;

  (三)機動車道路交通事故;

  (四)因違反治安管理等法律法規的違法行為導致意外傷害的;

  (五)賠償責任應當由第三人承擔的;

  (六)應當由工傷保險基金和公共衛生承擔的;

  (七)因打架斗毆、自傷、自殘、自殺等引發的意外傷害;

  (八)在境外(含港、澳、臺)發生意外傷害的;

  (九) 國家、省、市規定的其它不可納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的意外傷害。

  第五條

  定點醫療機構、城鄉居民醫保經辦機構或委托協議商業保險公司負責意外傷害醫療費用的受理、復核、調查取證及結算工作,并做好意外傷害政策的解釋工作。

  第六條

  參保人發生責任保險范圍內的意外傷害后,需按下列程序調查審核。審核未通過的,其醫療費用城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

  (一)報案:參保人員發生保險責任范圍內意外傷害后,市內由所住城鄉居民醫保定點醫療機構在患者就診72小時內向當地城鄉居民醫保經辦機構電話進行報案。出險報案實行一事一報制度。參保人在市外、省外發生事故,由參保人或其代理人在7個工作日內向參保地城鄉居民醫保經辦機構報案,由經辦機構安排現場查勘;

  (二)經辦機構在接到報案后,在24小時內開展現場查勘,查清事實、確定保險責任;

  (三)接診的定點醫院作為意外傷害調查的第一責任人,定點醫院臨床科室接診意外傷害病人時,應在病人首診病歷上,對受傷時間、地點、原因三因素作詳細記錄,并做好意外傷害接診登記記錄;

  (四)意外傷害查勘及賠付由城鄉居民醫保經辦機構負責。理賠從受理被保險人相關資料之日起30日內完成審核結報,存有異議核實有一定難度的,可延長至60日內審核結報(經核定不屬于保險責任的除外);

  (五)參保人員未按照要求時限辦理報案及報銷手續的,有效受理時限為自出院之日起6個月內。因參保人員自身原因導致超出報銷期限6個月的按應報銷費用的50%進行賠付,追溯期為2年(自事故發生之日起),超出2年的不予賠付;

  (六)對符合意外傷害理賠的案件,城鄉居民醫保經辦機構需在接到報銷申請的15個工作日內完成賠付,報銷金額通過銀行卡支付給被參保人,按月將報銷結果進行公示。如理賠資料不全,城鄉居民醫保經辦機構需在3個工作日內一次性告知參保人員提供所需材料。全部或部分拒付費用時,城鄉居民醫保經辦機構應做出書面解釋;

  (七)在實際調查過程中,如需參保人提供相關證明材料的,城鄉居民醫保經辦機構需在調查之日起3日內將所需材料通知參保人,參保人在5個工作日內提交如門診病歷、交通事故證明、目擊證人證明、公安部門或就讀學校證明等相關材料。如二次住院治療的,需提供首次就診住院病歷、結報材料等。

  第七條

  城鄉居民醫保經辦機構提供虛假信息騙取醫?;鸕?,對直接負責人和其他責任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的,應當承擔賠償責任。

  第八條

  定點醫療機構在收治因意外傷害住院治療的參保病人時,應認真審核,嚴格把關,實事求是,不得開具與事實不符的假病歷和假證明。對徇私舞弊、弄虛作假一經發現并查實的,將拒付醫保費用,并按服務協議有關條款處理。對當事醫師,違規信息將記入醫生誠信管理系統,情節嚴重的,將取消定點醫療機構資格。

  第九條

  城鄉居民意外傷害報銷目錄嚴格執行巴彥淖爾市基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍以及轉外就醫、異地就醫備案制度。

  第十條

  報銷方式與支付標準。發生意外傷害后,攜帶相關報銷資料至參保地城鄉居民醫療保險經辦機構報銷。參保人意外傷害報銷政策為住院可報費用扣除起付線1000元后按50%給予報銷,封頂線10萬元。

  第十一條

  本辦法自2017年1月1日期實施

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